护理病历书写规范代旭.pptVIP

五、护理记录单书写规范和质控要求 记录内容： 1、眉栏：姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、诊断、页码、年。 2、记录日期、时间、执行医嘱（治疗）情况，按护理级别巡视患者的时间、病情观察情况，实施护理措施和效果、护士签名等。 3、记录频次原则上根据护理级别要求记录，患者病情发生变化时应及时记录。记录格式信息容量大，所记录的信息全面、集中、便于医护人员在短时间阅读到大量信息。大幅度减少了文字的使用频率，避免重复书写，节省记录时间。 五、护理记录单书写规范和质控要求 患者护理记录质控要求： 1、根据护理级别的医嘱及时建立患者护理记录。记录客观、准确、完整，时间具体到小时、分钟。准确记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、神志等。执行医嘱（治疗）的时间和执行人签名。 2、患者接受特殊检查、治疗、用药、手术前后有相应内容的记录。 3、 使用贵重药物治疗的患者，在治疗结束后，有患者或患者家属签字认可的记录。 4、 专科及其他内容栏，要求重点记录患者病情的客观动态变化、如专科查体情况、用药反应等异常情况 五、护理记录单书写规范和质控要求 5、手术患者，应有手术前护理准备和患者评估记录，手术后应有患者返回病室时间、麻醉方式、手术名称、生命体征、创（伤）口局部敷料、引流以及各种引流液色、质、量等记录，记录频次根据医嘱要求和护理级别来确定。 6、准确记录患者的入量，固体食物记录其重量，