2017年三门总工会困难职工家庭申报表.DOCVIP

三门县总工会困难职工家庭申报表 申请类别 □日常救助 □临时救助 申报日期： 年 月 日 姓 名 性别 民族 政治 面貌 身 份 证 号 健康状况 身 份 婚 姻 状 况 是否单亲 户口类型 □病退 □失业 □在岗 □农民工 □未婚 □已婚 □离异 □丧偶 □是 □否 □农业 □非农 工 作 单 位 单位 性质 所属行业 劳动合同签订时间 合同期限 参加工作时 间 现居住地址 联 系 电 话 邮政编码 残疾类别 住房类型 建筑面积 本人月平均 收入 家庭其他 年度收入 家庭年度 总收入 家庭年度 必要支出 家庭人口 家庭人均 月收入 本人医保情况 户籍地-省市县（区） 劳 模 类 型 □全国 □省级 □市级 □县级 □否 家 庭 成 员 关 系 姓 名 关 系 性 别 政治面貌 身 份 证 号 健康状况 月平均收入 身 份 医保情况 单 位（学校） 致 困 原 因 （至多勾选3项） □本人大病 □供养直系亲属大病 □意外灾害 □子女上学 □残 疾 □收入低无法维持基本生活 □下岗失业 □其 他 针对勾选的致困原因简述困难情况（含年度主要支出状况）： 本人保证以上所填信息真实可信。申请人签名： 申报人 社保卡 帐号 开户行及支行： 帐　号： 企业（社区）工会意 见 签字（盖章）： 镇（街道）、 产业工会 意 见 签字（盖章）： 职工维权帮扶 中心意见 第一经办人意见 负责人意见 建议列入困难类别（勾选其一）： □ 低保户 □ 低保边缘户 □ 意外致困户 □ 临时救助 □ 不予建档 签字： 同意列入： 档案编号： 签字（盖章）： 年 月 日 备注：表格必须填写完整，如有未填处将不予接收，并将电子表格上报三门县职工服务中心。填写说明详见申报表背面。 填表说明： 1、资料提供：除填写本申报表外，申请人须同时提供本人身份证复印件、家庭户口本（或其他家庭成员身份证）复印件、工资收入证明，低保家庭提供低保证明，劳动合同复印件。致困原因勾选本人或家属大病的，要提供医疗诊断书和整月自负医药费票据复印件；致困原因勾选子女上学的，提供学费票据和大学录取通知书复印件，其他证明材料。 2、申请类别：“日常救助”即纳入困难职工档案管理，“临时救助”即纳入临时救助档案管理。 3、政治面貌：填写“中共党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”或“其他”。 4、身份证号：必须18位。 5、健康状况：请填写“良好”、“恶心肿瘤”、“心血管病”、“脑血管病”、“终末期肾病”、“精神病”、“肝病”、“血液病”、“糖尿病”、“肿瘤病”、“腰颈椎病”、“高血压病”、“肺病”、“一般疾病”、“深度昏迷”、“永久瘫痪”、“严重阿尔茨海默病”、“严重帕金森病”、“.严重运动神经元病”、“残疾”。 其中残疾类型包括：视力残疾、听力残疾、言语残疾、智力残疾、肢体残疾、精神残疾、多重残疾： “视力残疾一级（极重度）”、“视力残疾二级（重度）”、“视力残疾三级（中度）”、“视力残疾四级（轻度）”、 “听力残疾一级（极重度）”、“听力残疾二级（重度）”、“听力残疾三级（中度）”、“听力残疾四级（轻度）”、 “言语残疾一级（极重度）”、“言语残疾二级（重度）”、“言语残疾三级（中度）”、“言语残疾四级（轻度）”、 “智力残疾一级（极重度）”、“智力残疾二级（重度）”、“智力残疾三级（中度）”、“智力残疾四级（轻度）”、 “肢体残疾一级（极重度）”、“肢体残疾二级（重度）”、“肢体残疾三级（中度）”、“肢体残疾四级（轻度）”、 “精神残疾一级（极重度）”、“精神残疾二级（重度）”、“精神残疾三级（中度）”、“精神残疾四级（轻度）”、 “多重残疾”、“多重残疾一级（极重度）”、“多重残疾二级（重度）”、“多重残疾三级（中度）”、 “多重残疾四级（轻度）”。 6、身份：填写“在岗”、“失（无）业”、“病退”或“农民工”。“退休”一般不纳入建档范围。 7、单位性质：填写“