2016年版病历书写规范课件-医务科.pptVIP

上级医师查房记录 1.分中级及高级职称医师查房记录，首次查房需在记录时间后注明上级医师姓名及技术职称。 2.主治医师查房在患者入院后48小时完成，新增要求：病危者入院当天要有上级医师查房记录（夜班、节假日可由住院总医师或二线班代查）；病重者入院后第二天、一般患者入院后48小时均需书写此记录，主要解决当天的医疗问题， 3.副高及以上医师查房要求：每周1-2次，新增要求：主要解决危重疑难病症的诊断和治疗问题，决定重大手术的方案，组织术前讨论等。 4.首程由高级职称医师直接书写的可视为上级医师查房记录，但必须注明技术职务。 四、住院病历书写规范 疑难病例讨论记录 1.另页书写，标题居中。 2.新版重新定义：疑难病例指入院1周未能确诊或诊断明确但持续治疗2周未能控制病情的患者。 四、住院病历书写规范 阶段小结 1.新版规定：阶段小结需在住院第30天或31天书写。主要对住院时间超长原因、诊断修改、治疗方案更新等说明理由。 2.新版中增加：“长期住院原因分析及诊断性诊疗计划”。 3.新版改动：刚满30天或超过1天即出院者，可不写阶段小结。旧版为超过2天。 旧版仅为“诊疗计划” 四、住院病历书写规范 抢救记录 1.补记时应记录抢救时间与补记时间，并注明抢救起始时间。 2.新版新增要求：开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致。 四、住院病历书写规范 有创操作记录 1.此模板为新版规范增加内容。 2.有创操作完成后即刻书写，可另页，可在病程中。 3.术后注意事项根据情况向患者告知说明。 四、住院病历书写规范 会诊记录 1.会诊意见内容应有较明确的诊疗意见。 2.多科室同时会诊，按疑难讨论病历记录格式书写。 3.普通会诊意见记录在会诊发出后48小时内完成，急会诊在申请发出后10分钟到场，会诊结束后即刻记录。新版取消了点名会诊的时间要求，即点名会诊按普通或急会诊执行。 4.会诊医师为外院，会诊科室栏应填写该医师所在医院及科室全称。 四、住院病历书写规范 术前小结 手术指征不可填诊断名称 1.新版规定：术前小结适用于难度相对较低的一、二级手术。 2.手术指征指进行手术治疗的理由，不能简单地把诊断名作为手术指征。 3.急诊手术未进行术前小结的，手术完后及时在病程中补记术前、术中的抢救情况，记录“急诊手术抢救记录”。 四、住院病历书写规范 术前讨论 1.新版规定：三、四级手术必须进行术前讨论并记录，有术前讨论不重复书写术前小结。 2.新版增加：术前诊断、主持人小结内容。 3.急诊手术未进行术前讨论的，手术完后及时在病程中补记术前、术中的抢救情况，记录“急诊手术抢救记录”。 四、住院病历书写规范 手术安全核查表 本表单模板为新版规范中增加版本。 1.指手术医师、麻醉医师、手术室护士在麻醉前、手术前、手术后对患者核对情况的记录。 2.由手术医师或麻醉医师主持，三方核对并逐项填写，每次核对完成后签名。 四、住院病历书写规范 《2016年版医疗机构病历书写规范》解读 医务科 2017年7月 一、《病历书写规范》发展历程 2002年卫生部版 2008年省卫生厅版 2010年卫生部版 2016年湖北省版 2008版 2016版 鄂卫生计生[2016]108号 新版共分为七部 分 二、门（急）诊病历基本规范 门（急）诊病历格式及基本要求 1.新版门诊病历封面新增要求：外籍人士在“名族”栏需注明国籍。 2.新版封面填写明确由患者或其代理人填写，旧版可由接诊医师代填。 二、门（急）诊病历基本规范 3.新版分为初诊病历记录和复诊病历记录。同一疾病复诊记录特别注意新发现的症状及原因，避免“病情同前”字样，三次复诊后，尽可能作出明确诊断。 4.急诊抢救病历：未能及时书写的，抢救结束后6小时内补记，并注意区分记录时间与抢救时间。 5.新增留观记录的要求：重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要并注明患者去向。 6.明确修改方法（同住院病历）：用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签