自主检查样式病院诊疗所-长崎県.DOCVIP

（自主検査用）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 No.1 病院?診療所構造設備使用許可申請に関する検査結果の届出書 　　年　　月　　日 　　長崎県知事　　　　　　　　　　　様 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　〒　　　　　　TEL 　 　　　　 　　　　　　　　　　　　　 　 　　　　　　　（法人であるときは、主たる事務所の所在地） 開設者　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(?????) 印 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名 （法人であるときは、名称及び代表者の氏名） 医療法第２７条の規定に基づく病院?診療所の使用前検査について、下記のとおり検査を実施したので届け出ます。 記 １．検査にあたっての確認事項 　検査対象となる構造設備が医療法第７条第１項若しくは第２項の許可又は医療法第８条若しくは医療法施行令第４条第３項の届出に係る内容と相違なく、かつ、必要な基準を満たし、実際に使用可能な状態にあることを確認している。