2013年病历书写规范及缺陷管理讲座(庄英帜)2013.3.13660汇总189.ppt

有创操作常见缺陷（介入） 4、术前缺相关检查（介入、输血、手术）， 其他有创操作缺（中度） 5、缺重要操作术后记录（重度）。有创操作 术后记录未及时书写（当天）（中度） 6、植入体内人工材料缺告知书（重度）。告 知书无病室主任签字（中度）。材料的条 形码未黏贴于病历中（中度） * kjkjkhjk （十一）输血记录 * kjkjkhjk 1.重点记录： 输血指征、原因，血制品种类 开始、结束时间及不良反应 2.签同意书 3.输血前相关检查（HIV+梅毒，HBsAg、抗-HCV,血常规） 4.输血前后病志 * kjkjkhjk 输血中常见的缺陷 1、缺输血告知书（重度）。 2、输血告知书，无患者签字，非被委托人 签字（重度），医师未签字（中度）， 无上级医签字（中度）。 3、输血前缺相关检查（血常规、乙肝/丙 肝、HIV+梅毒）（中度）。 4、缺输血前记录（无输血指征记录，或无 指征输血）（中度）。 * kjkjkhjk 输血中常见的缺陷 5、无输血后记录（开始、结束时间 及不良反应）。 6、术中输血未在手术记录中注明。 7、复苏室输血无记录（应由复苏室 书写）。 8、多次输血，未在告知书上注明。 * kjkjkhjk （十二）相关记录 * kjkjkhjk 疑难病例讨论记录：另立专页写，附病程记录后，当天病志必须记录讨论总结意见 交(接)班记录：接病程记录写 转科（转出）记录：接病程记录写 * kjkjkhjk 接收（转入）记录：另立专页写，置 于入院记录前，接收后第一个病志接 着转科记录书写（当天） 阶段小结：按时于病程记录内写，不 立专页 交(接)班记录、转科记录可代替阶段 小结 * kjkjkhjk 常见缺陷 1、转科病人24小时内未完成转入、转出 记录或无转入、转出记录（转出记录 不另立专页，接收记录需另立专页）。 2、接收病人后，当天无病志。 3、阶段小结未按时书写。 * kjkjkhjk 临床路径常见缺陷 1、该入临床路径而未入径； 2、封面未盖章（CP）； 3、首页未填写； 4、缺临床路径规定的相关检查； 5、未填写临床路径表单或缺项； * kjkjkhjk （十三）会诊记录 * kjkjkhjk 要求： 1.会诊申请单重点记录： 病情及诊疗情况 会诊的理由和目的 2.申请单：主治医师以上人员签名 3.会诊前须有病志 4.会诊后病程记录体现会诊意见及执行情况（及时书写） * kjkjkhjk 会诊时间：急诊、重症会诊10分钟内到场；疑难病会诊24小时内完成；常规会诊48小时内完成。会诊时间:具体到时、分。 * kjkjkhjk 会诊记录缺陷 1、该请会诊，而未请，未造成严重 后果。 2、会诊单未填写会诊原因。 3、会诊单无主治医以上医师签字。 4、会诊前无病志（会诊的原因）。 * kjkjkhjk 会诊记录缺陷 5、会诊后，未及时记录会诊意见与 执行情况，或未执行会诊意见的原 因，或缺会诊后病志。 6、会诊医师会诊超时（未在规定的时 间内会诊）未造成严重后果的。 * kjkjkhjk （十四）手术麻醉相关记录 * kjkjkhjk 1.术前小结（主刀签字） 2.术前讨论记录（主刀签字） 3.麻醉术前访视记录 4.麻醉记录 5.手术记录（主刀签字） 6.手术安全核查记录 手术清点记录（医、护、麻签字） 7.术后首次病程记录（主刀签字） 8.麻醉术后访视记录 9.术后第一天术者访视记录（签字） * kjkjkhjk 手术麻醉中常见缺陷 1、术前小结、术前讨论、术后病志、 术后第一天访视记录，均无主刀医 师签字或签字的名字不一致。 2、手术安全核查表医师、麻醉师、巡 回护士不签字。 3、手术风险评估表医师、麻醉师、巡 回护士不签字。 * kjkjkhjk 手术麻醉中常见缺陷 4、麻醉术后访视记录，缺医师签字。 5、24小时内未按规定时间书写手术 记录。 6、主刀医师前后记录不一致。 * kjkjkhjk 重度缺陷 1、病情较重的患者或难度较大的手 术无术前讨论； 2、术前讨论流于形式，术前准备欠 充分，造成严重后果； 3、术后对患者观察不仔细，导致严 重后果； 4、无麻醉记录单； * kjkjkhjk 重度缺陷 5、手术记录内容严重错误； 6、注意麻醉同意书签字 （非被委托人）； 7、按规定未经过审批或授权的手术 （按重大手术审批制度、新手术准入