基本公共卫生服务规范之2型糖尿病患者管理ppt课件.pptVIP

随访管理原则 总的管理原则： 属地管理 分级负责 科学诊治 双向转诊 随访管理原则 ◆ 及时性： 定期评估病情、并发症、相关危险因素，及时发现适当干预。 ◆ 连续性：社区卫生服务中心常规随访、综合医院阶段性诊疗、患者日常自我管理，组成连续性、动态性管理。 考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分  2型糖尿病患者健康管理服务规范 宝鸡市疾控中心 杨 彪 2013年1月 国家基本公共卫生服务规范 内容提要 一、流行现状及危害 二、服务对象和内容 三、服务流程和要求 四、糖尿病患者的随访管理 一、 流行现状及危害 按国际糖尿病联盟IDF的估算： 我国每年将有新发糖尿病患者125万人 每天有新发糖尿病患者3400人 每小时有新发糖尿病患者143人 一、糖尿病流行现状 糖尿病海啸，肆虐全球中国所在的亚太地区将是糖尿病增加最大的地区 2000年，2010年糖尿病患者人数（百万）及增长百分比（％） Source: Zimmet, Alberti, Shaw. Nature, Dec 2001 IDF估计，2003年全球有糖尿病患者1.94亿， 预计2025年，糖尿病患者将达到3.33亿 调查年份 糖尿病患病率% *仅行空腹血糖筛查 Wenying Yang et al. N Engl J Med 2010: 362:1090-1101 中国2型糖尿病防治指南。中华内分泌与代谢杂志. 2008; 24(2) 中国14省市糖尿病和代谢综合征得患病率调查 中华医学会糖尿病学分会网站 /page.jsp?id=15 中国糖尿病患病率—逐年攀升 * 中国糖尿病患病率—随年龄增长而增高 不同年龄阶段的患病率 Wenying Yang et al. N Engl J Med 2010: 362:1090-1101 * 糖尿病控制现状 高 患 病 率 低 知 晓 率 低 治 疗 率 低 控 制 率 二、服务对象和内容 服务内容： （一）筛　查 （二）随访评估 （三）分类干预 （四）健康体检 服务对象： 　　辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。 一、患者发现渠道 ◆ 机会性筛查 一旦发现空腹血糖≥5.6mmol/L，进行OGTT检测。 ◆ 高危人群筛查 根据高危人群界定的条件和特点，进行血糖筛查 什么是“糖尿病高危人群” 糖尿病高危人群 1、体重指数（BMI）≥24者； 2、以往有IGT（糖耐量损害，即餐后血糖7.8～11.1mol/L之间）或IFG（空腹血糖损害,即空腹血糖 5.7 ～ 7.0mol/L之间）者；或糖化血红蛋白HbAlc位于5.7～6.5%之间。 3、有糖尿病家族史者； 糖尿病高危人群 4、有高密度脂蛋白胆固醇(HDL)降低（0.93mmol/L）和/或甘油三酯症（2.2mmol/L）者； 5、有高血压（成人血压≥140/90mmHg）和/或心、脑血管病变者； 6、年龄≥30岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；曾有分娩大婴儿(≥4kg)；有不能解 释的滞产者；有多囊卵巢综合征的妇女； 7、常年不参加体力活动（如久坐人群）； 8、使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等。 患者发现渠道 ◆ 健康档案 以往的健康档案、基线调查、筛查的血糖检测 ◆ 健康体检 从业人员健康体检、单位组织健康体检 患者发现渠道 ◆ 主动检测 通过健康教育，促使患者或高危人群主动检查血糖 ◆ 收集社区已确诊患者的信息 利用门诊、家访等机会，收集在综合医院确诊的患者 对糖尿病患者筛查建档登记 高危人群 自愿体检者 筛查 体检 糖尿病筛查阳性 多渠道收集现有糖尿病患者 2级医院 确诊 糖耐量正常 IGT（糖耐量减低） IFG（空腹血糖） 确诊者建档登记 乡镇卫生院、社区卫生服务中心确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。 （1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如存在，须在处理后紧 急转诊。 二、随访评估 二、随访评估 （2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此 次随访期间的症状。 （3）测量体重，计算体质指数(BMI),检 查足背动脉搏动。 （4）询问患者疾病情况和生活方式，包括 心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动。 （5）了解患者服药情况。 　　乡镇卫生院或社区卫生服务中心对确诊的2型糖尿病患者进行分类干预。 　 （1）对血糖（空腹血糖7