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过程介绍—D4 确定和验证问题的根本原因 第一步：评审问题描述 为了确定根本原因，首先评审问题描述 问题描述是根据什么、哪里、何时和多大来描述问题的。 所有是/不是的答案必须是事实。 所有在是/不是栏的比较资料应该在范畴、形状、形式、功能和组成上是相似的。 所有的资料必须在根本原因确认前收集。 在进行下一步之前，必须确保上述 的要素是真实的。考虑完成是/不是表格得到的任何新的信息。 过程介绍—D4 确定和验证问题的根本原因 第二步：完成比较分析 完成问题描述评审后，可以开始比较分析。在D2阶段完成了问题描述后，减少了调查的范围。比较分析减少了用来决定根本原因必须考虑的可能性。 为了完成比较分析，比较每一个与是相应的或相对的不是 在问题解决工作表的比较分析部分不同栏里列出所有的差别。 过程介绍—D4 确定和验证问题的根本原因 考虑在不同栏列出的所有差别并寻找变化 问“对这个差异改变了什么” 并非每一个差异都有相应的改变 在变化栏列出所有的改变 查看改变发生的日期。可能消除一些问题开始后发生的变化 考虑人、机器、材料、方法、测量或环境（5M1E）。 如果是改变引起的问题，根本原因一定是与一个或多个已经被确定的变化相关的改变。 现在还没有从观测阶段向前移动。在比较分析中的任何信息必须是事实，不能是意见。 过程介绍—D4 确定和验证问题的根本原因 第三步：开发根本原因推测 在缩小了可能的根本原因的范围后，分析问题是怎样发生的。推测就是改变可能引起问题的方式的叙述 用头脑风暴的技术来产生意见 问“改变怎样产生问题” 对一种变化至少列出一种推测 在工作表上单独列出每一个推测 列出每一种可能性，不论有多奇怪或多不可能 先从最简单的一个变化/一个推测开始 要明确，不要使用质量差或不工作等一般性的词语。 过程介绍—D4 确定和验证问题的根本原因 第四步：试验推测 精密地针对是/不是数据评估一个推测 试验最有可能的推测 试验每一个推测的似乎有理性而不是不太可能性。 是一个排除的过程 试图测试每一个推测的发生能否引起问题，不是解释在将来可能会发生 过程介绍—D4 确定和验证问题的根本原因 通过下述步骤来测试推测 问“推测是否解释是/不是数据”。如果是，如何解释？ 针对每一组是/不是数据测试推测 如果推测完全解释了在是中发生的问题但从未发生在不是中。放一个‘+’在问题解决工作表试运行部分的合适地方。 如果不能解释是中的问题放一个‘-’ 如果能够解释问题，但是不能解释为什么，放‘？’ 先测试简单的推测，最后测试复杂或相互作用的推测。 过程介绍—D4 确定和验证问题的根本原因 根本原因必须解释所有已知的资料。 任何通过试运行的推测是最可能的原因。 如果只有一个推测通过了试运行，验证这个推测是根本原因。 如果有多个推测通过了试运行，收集和分析不确定推测漏掉的资料并重新检查资料来解决不确定。 如果另外的资料显示推测不能完全解释为什么会发生是中的情况而不会发生不是中的情况，不考虑。 如果不能收集其他信息，验证其他的推测。先开始具有最多加号的推测。最能解释是/不是数据的推测为最可能的原因。 过程介绍—D4 确定和验证问题的根本原因 验证根本原因 确定了最可能原因后，验证它引起了问题。验证是用来确认已经确定了根本原因的所需的证据。 验证可以主动和被动进行 被动验证是通过观察进行 在没有改变时，寻找根本原因的存在 如果不能证明根本原因的存在，那么这个确定的原因可能不是根本原因。 主动验证通过模拟根本原因来完成 执行和去处根本原因来使问题发生和消除 “来”和“去”都是确认根本原因的基本试验 过程介绍—D4 确定和验证问题的根本原因 在D4阶段的8D软件 在D4阶段中的软件帮助将下列资料形成文件。 根本原因的精确描述。 根本原因验证的详细情况。 D4 阶段总结 用问题解决过程和工作表验证问题的根本原因。 验证问题的根本原因。 就问题的描述和收集到的资料进行比较分析，分析有何差异和改变，识别可能的原因，测验每一个原因，以找出最可能的原因，予以证实。 通过对问题的说明和数据测试来验证根本原因，确定可采用的其他纠正措施来消除根本原因。 用问题解决过程和工作表验证问题的根本原因。 相关的QC手法和工具 鱼刺图 TASKS ACTIVITIES RESP. START DUE TASKS ACTIVITIES RESP. START DUE STATUS ACTIONS DOE 鱼骨图 检查表 检查表 ON HOLD LOT 太多 工程師未 作處置 Hold Yield 太高不合理 客戶Release good Hold reject 待客戶 新程式 客戶一直 未回覆 客戶要求作 工程分析 工程師太忙 沒時間處理 PC/MFG滿載 排不