病例讨论桥脑中央髓鞘溶解症概要ppt课件.pptVIP

病 例 讨 论 ;病 历 摘 要 患者女，59岁，11月5日10:00来院急诊。 主诉：头晕、呕吐3天，昏迷1天 现病史：患者于11月3日晨起时出现头晕，耳鸣，恶心、呕吐，转颈 诱发，在家卧床休息。无头疼、胸痛、腹痛等。休息后头晕有好 转， 但未完全缓解，食欲不好，基本不进食。二便正常。 ;病 历 摘 要 11月3日晚去附近的社区医院就诊，诊断 “脑供血不足”。 给予补液： 5% GS 1500毫升+丹参20毫升、银杏达莫20毫升静脉滴注，口服阿司 匹林 0.1/日。当晚尿量多。11月4日上午查： 血钠102 mmol/L， 氯76 mmol/L，钙1.10 mmol/L，钾 3.4 mmol/L；血糖：15 mmol/L。 给补液：NS 1000毫升、林格氏液500毫升+10%Nacl 30毫升。 晚起出现全身无力。11月5日早上家属发现患者呼之不应，即送上级医 院急诊。 ;病 历 摘 要 既往史：高血压病8年，长期服药，血压控制正常。无糖尿病史。 家族史：父亲有脑梗死病史，已故。其??有高血压病史。 入院体格检查：T 36.7℃，P 86次/分，R 22次/分，Bp 130/80mmHg 神志不清，推入诊室，昏迷状态，皮肤干燥，体检不合作，巩膜不 黄，双眼裂5mm，不能闭合，无眼球自主活动，双瞳孔2.5mm，对光 无反应，压眶无痛苦表情及肢体活动，角膜反射消失。颈软。心肺 检查未发现异常。腹软，无块物，肝、脾肋下未及。 四肢肌力检查不合作，肌张力增高，膝腱反射亢进，双侧巴氏征阳性。 ;病 历 摘 要 辅助检查：11月5日急诊 血常规:WBC 5.2×109/L，N 77.8%，L 10%，Hb 79g/L，PLT 150×109 /L。 尿常规：尿糖+，余正常。 生化：肝功能、肾功能、血脂正常；心肌酶正常。 电解质：血钠122mmol/L，血氯81mmol/L，血钙 1.2mmol/L， 血钾3.8mmol/L。血糖:12.9mmol/L，糖化血红蛋白：正常。 B超：肝、胆、脾、肾无异常。 头颅 CT：正常； ECG：T、U波改变； X 胸片：正常。 ;病 历 摘 要 入院诊断：1、脑梗死——脑干；2、电解质紊乱…… 诊疗经过： 入院后给予阿司匹林鼻饲、补钠、氯、钙，营养神经、对症等治 疗，第二天患者有眼球自主活动，压眶有痛苦表情及轻微肢体活动。 11月6日：钠139mmol/L，氯90mmol/L，钙2.0mmol/L，钾.4.0mmol/L。 11月8日：电解质：正常。 脑电图：大量高幅δ波与θ波，见较多高幅尖慢波周期性活动。 11月12日：头MRI：双侧基底节可见缺血性病灶，脑桥中央呈长T1、 长T2异常信号，边缘清楚，无占位现象。头MRA：未见异常。 ;头颅 MRI;8;病 历 摘 要 诊疗经过： 住院一周，患者除了意识障碍外，其他生命体征稳定，继续给以神经节苷脂、肢体康复、高压氧等综合治疗二周，病人仍呼之不应，无肢体自主活动及言语，有自主眼球活动及睁闭眼动作，不能示意，角膜反射灵敏，压眶无反应，四肢肌张力增高，病理反射阳性。 一月后家属放弃继续治疗，自动出院。 ;病 例 讨 论 请问：需要补充的病史？ 问题： 1、主要诊断 ? 2、怎样鉴别诊断 ? 3、该病例提示的问题 ? [PBL（Problem-Based Learning）模式] (病例-问题-自学-讨论-小结);一、诊 断 ? 病例特点： 1、老年女性，亚急性起病； 2、头晕、耳鸣、呕吐为起始和主要症状，转颈诱发，休息后症状好转； 3、第2天有严重的低钠血症，给予氯化钠、林格氏液加高渗氯化钠液体， 共1500毫升。第3天出现昏迷（病情进展）。 4、入院时 T、P、R、Bp 正常，深昏迷（上行网状激活系统）、双侧眼睑 不能闭合（双侧面神经受累）、腱反射亢进（上运动神经系统受损）、 病理征阳性（锥体束受损） ;一、诊 断 ? 病例特点： 5、4日的血钠102mmol/L；5日 血钠122mmol/L；6日 血钠139mmol/L； 8日 电解质正常。 [每日的血钠浓度差＞15mmol/L（20、17）] 脑电图：大量高幅δ波与θ波，高幅尖慢波周期性活动——异常。 头MRI：脑桥中央呈长T1、长T2异常信号，无占位现象， 双基底节可见腔隙性缺血性病灶。 头MRA：正常。 ;一、诊断 ? 定位：桥脑；定性：血管？炎症？肿瘤？变性？其他… 入院诊断：1、脑干梗死 2、电解质紊乱…… ——临床思维 1、亚急性起病——（非急性） 2、4日出现严重的低钠血症——（与脑梗死间的关系？） 3、治疗