胆囊结石（经腹腔镜胆囊切除术）5.docVIP

胆囊结石（经腹腔镜胆囊切除术） 临床路径 一、胆囊结石（经腹腔镜胆囊切除术）临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为胆结石超、CTMRCP怀疑或提示胆结石胆结石造影剂选择：碘过敏试验阴性者，选用泛影葡胺；碘过敏试验阳性者，选用有机碘造影剂。严密观察有、出血等并发症，并作相应处理。一般状况好，体温正常，无明显腹痛。实验室检查基本正常。 适用对象：患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日天 服药指导服药指导无 有，原因：无 有，原因： 医师 签名 时间 住院第4天（手术日） 住院第5天 （术后第1日） 术前与术中 术后 主 要 诊 疗 工 作 送患者入手术室 麻醉准备，监测生命体征 手术 保持各引流管通畅 解剖标本，送病理检查 麻醉医师完成麻醉记录 完成术后首次病程记录 完成手术记录 向患者及家属说明手术情况 上级医师查房 观察病情变化 观察引流量和性状 检查手术伤口，更换敷料 分析实验室检验结果 维持水电解质平衡 住院医师完成常规病程记录 重 点 医 嘱 长期医嘱： 肝胆外科常规护理 I级护理 禁食 临时医嘱： 术前0.5小时使用抗菌药物 液体治疗 相应治疗（视情况） 长期医嘱： 肝胆外科术后常规护理 I级护理 禁食 监测生命体征 胃管接负压吸引记量（酌情） 腹腔引流管接引流袋记量（酌情） 尿管接尿袋记尿量（酌情） 抗菌药物使用 监测血糖（视情况） 使用制酸剂、保肝药、液体支持（氨基酸、补充电解质）、解痉药、止痛药、化痰药 临时医嘱： 吸氧 液体治疗 明晨查血常规、电解质和肝肾功能等 必要时查血尿淀粉酶、凝血功能 长期医嘱：（参见左列） 患者既往基础用药 肠外营养治疗 临时医嘱： 液体治疗及纠正水电解质失衡 更换手术伤口敷料 根据病情变化施行相关治疗 无感染征象时停用抗菌药物 主要 护理 工作 术晨按医嘱清洁肠道、留置胃管、尿管 健康教育 服药指导 术后活动：去枕平卧6小时，协助改变体位及足部活动 禁食、禁饮 静脉采血 密切观察患者情况 疼痛护理 生活护理（I级护理） 皮肤护理 管道护理及指导 营养支持护理 心理支持（患者及家属） 体位与活动：协助翻身、取半坐或斜坡卧位 密切观察患者病情变化及胃肠功能恢复情况无 有，原因：无 有，原因：无 有，原因： 医师 签名 时间 住院第6天 （术后第2日） 住院第7天 （术后第3日） 住院第8天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 观察腹部、肠功能恢复情况 观察引流量和颜色 住院医师完成常规病程记录 必要时予相关特殊检查 上级医师查房 观察腹部、肠功能恢复情况 观察引流量和颜色 住院医师完成常规病程记录 必要时予相关特殊检查 上级医师查房 嘱门诊伤口拆线 明确是否符合出院标准 完成出院记录、病案首页、出院证明书等。 通知出入院处 通知患者及家属 向患者告知出院后注意事项，如康复计划、返院复诊、后续治疗及相关并发症的处理等 出院小结、诊断证明书及出院须知交予患者 重 点 医 嘱 长期医嘱： 继续监测生命体征（视情况） 拔除引流管（视情况） 拔除胃管（视情况） 拔除尿管（视情况） 肠外营养支持或液体治疗 临时医嘱： 其它相关治疗 必要时复查血常规、电解质、肝肾功能等 长期医嘱：临时医嘱： 临时医嘱： 嘱门诊伤口拆线 出院医嘱： 出院后相关用药 主要 护理 工作 体位与活动：取半坐或斜坡卧位，指导床上或床边活动 饮食：禁食 疼痛护理 遵医嘱早期拔除胃管、尿管 管道护理及指导 生活护理（I级护理） 观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况 皮肤护理 营养支持护理 心理支持（患者及家属） 康复指导 静脉采血 体位与活动：自主体位，鼓励离床活动 胃肠功能恢复，拔除胃管后指导清流质饮食，协助或指导生活护理 观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况 营养支持护理 康复指导 出院指导 办理出院手续 复诊时间 作息、饮食、活动 服药指导 日常保健 清洁卫生 疾病知识及后续治疗 病情变异 记录 □无 有，原因：无 有，原因：无 有，原因： 医师 签名