2013肾功能不全患者的合理用药课件.pptVIP

肾功能不全患者的合理用药抚州市第二人民医院内科杨国锋 2 2018-7-25 概 述 肾脏对药物体内过程的影响 1 肾功能不全的分期 2 3 4 肾功能不全患者用药调整 肾功能不全患者的用药原则 3 2018-7-25 药物的体内过程 吸 收 分 布 生物转化 消 除 1 主要途径：经肾脏排泄 次要途径：经胆汁排泄，其中脂溶性药物可形成肝肠循环 其它途径：经呼吸、汗液、唾液和乳汁排泄 4 2018-7-25 肾脏排泄药物的方式 肾小球滤过 肾小管主动分泌 1 5 2018-7-25 肾脏疾病时药物排泄的变化 GFR ↓：经肾小球滤过的药物如地高辛、氨基糖苷类、利尿药、某些降压药排泄↓； 肾小管分泌功能改变：尿毒症患者体内有机酸增加，与弱酸性药物竞争转运，使药物分泌↓。这类药物包括头孢菌素、噻嗪类利尿剂、速尿、螺内酯、磺胺药、磺酰脲类、非甾体抗炎药、水杨酸盐等； 1 6 2018-7-25 病例分析 刘某某，男，46岁 。因“发现慢性肾功能不全1年半，间断意识障碍3天” 入院。 1年半前诊为“慢性肾功能不全，尿毒症期”。予维持血液透析， 3次/周，4小时/次。 1周前咳嗽、发烧，外院予青霉素 320万U Bid共3天，咳嗽、发热好转。 3d前出现神志模糊，幻觉，语无伦次，烦躁及淡漠交替发作。无抽搐，意识丧失，无二便失禁。 肾功能： CCr BUN K+ 透析前 795 34.69 5.49 透析后 297 9.7 3.9 1 9 2018-7-25 肾功能不全导致药物蓄积 血药浓度 给药时间 1 最低治疗浓度 最低中毒浓度 10 2018-7-25 肾功能不全分期 2 11 2018-7-25 肌酐:只从肾小球滤过，当肾小球GFR下降时， SCr上升。 缺点：GFR下降到正常的1/3时， SCr才开始上升 尿素氮：全部从肾小球滤过，30-40%被肾小管重吸收 缺点：1. GFR下降到正常的1/2以下时，BUN才 开始上升,不作为早期指标 2. 受其他因素影响较多：饮食蛋白质量、 消化道出血、高分解代谢如发热等 内生肌酐清除率CCr：较早地反映肾小球功能受损(GFR低于50%，sCr、BUN正常，CCr50ml/min) 判断肾功能损害程度的指标评价 2 12 2018-7-25 肌酐清除率的计算方法 估算CCr的方法: Cockcroft公式 男性CCr = (140-Y)*W/ (0.818*SCr) (umol/L) 女性CCr = 0.85*男性CCr *不适用于老年、儿童、肥胖者 计算CCr的方法: CCr=UCr(umol/L)×U(ml/min) / SCr(umol/L) 纠正CCr=CCr×1.73/体表面积 *可用4h留尿法代替24h留尿法 2 13 2018-7-25 调整原则 根据药代动力学的特点 维持足够的疗效 最大限度的减低副作用 调整方法 减少给药剂量 延长药物使用间期 减量加延长间期 透析后补充维持量 肾功能不全患者药物调整原则和方法 3 14 2018-7-25 肾功能不全患者的用药调整流程 确定药物 确定肾功能损伤程度 确定首剂 确定维持剂量及给药间隔 检查药物间的相互作用 决定是否进行血药浓度检测 3 15 2018-7-25 Step1 确定药物 - 1 尽量选择不以肾脏排泄为主的药物 药物及其代谢产物非肾脏排泄，无需调整剂量 药物及其代谢产物主要经肾脏途径排泄，则需要调整剂量 *一般以原型经肾脏排泄的比例在40%以上的药物，肾功能障碍时将导致药物蓄积 3 16 2018-7-25 具体药物调整举例 3 17 2018-7-25 相关的药物在200种以上 包括：ACEI，NSAIDs，金，汞，青霉胺，抗菌药物（氨基糖甙类，头孢菌素类、糖肽类等），抗病毒药，抗肿瘤药、中药等 3 由于药物容易损伤肾脏，因此应选择肾毒性小或无肾毒性的药物 Step1 确定药物 - 1 18 2018-7-25 检查正在使用的药物 减少药物种类：停掉非必须药物 判断可能的药物相互作用 决定准备使用的药物确实是必要的 3 Step1 确定药物 - 2 19 2018-7-25 Step2 判断肾功能损害程度 SCr、BUN 内生肌酐清除率 CCr 公式计算GFR 3 20 2018-7-25 Step3 确定负荷剂量 一般来说，肾功能不全病人的药物负荷剂量和正常人相