培训课件-锁骨下静脉穿术.pptVIP

操作四 操作五 操作六 a. RIJV与无名静脉和上腔静脉 几乎成一 直线 b. 右侧胸膜顶低于左侧 c. 右侧无胸导管 选择RIJV穿刺优于LIJV 前路法 a.SCM前缘向内推开颈总动脉，SCM中点（即喉结/甲状软骨上缘水平） b.颈动脉三角处触及颈总动脉，旁开0.5~1.0cm。 进针：针干与皮肤冠状面呈30°~45°，针尖指向同侧乳头,SCM中段后面进入IJV 中路法： 定位： a.SCM三角的顶端作为穿刺点约距锁骨上缘2~3横指 b.颈总动脉前外侧 进针：针干与皮肤冠状面呈30°角，紧靠SCM锁骨头内侧缘进针，直指同侧乳头。 锁骨内侧端上缘切迹作为骨性标志，IJV正好经此而下行与SCV汇合。穿刺时左拇指按压此切迹。在其上方1-1.5cm进针。针干与中线平行，与皮肤呈30°-45°，朝尾端前进2-3cm即可成功；若不成，针尖略偏外。 后路法： 定位：SCM外侧缘中、下1／3交点作为进针点（锁骨上缘2~3横指） 进针：针干呈水平位，在SCM的深部，指向胸骨柄上窝。 优缺点及注意事项： ⑴右颈内静脉管径粗大，与上腔静脉和右 房几乎成一起直线，故电极导管很容易到达右室。 ⑵穿刺时需熟悉该部位解剖结构，不宜进针过深或偏内，避免伤及胸膜顶端或颈动脉。 ⑶缺点是位置高，电极导管需通过锁骨，路程较长。 ６、用小针头试穿成功后，将装有肝素生理盐水的注射器连接锁骨下静脉穿刺针，按试穿方向刺入。穿刺成功后取下注射器， 置管１０～１５ｃｍ左右，即达上腔静脉。7.、插入导管后再次证明回血通畅后（回抽有静脉血并通畅）取出穿刺针外套并缝针固定、外加胶布固定。 ［操作方法］ 右室心尖心内电图 呈CLBBB 电轴左偏 右室流入道心内电图 基本参数 起搏阈值 引起心脏有效起搏的最低电脉冲强度。 起搏频率 起搏器发放脉冲的频率。 脉冲宽度 单个起搏脉冲电流持续的时间。 4. 起搏器感知灵敏度 指起搏器感知P波或R波的能力 5. 阻抗 指电极和心脏等人体组织的总阻抗。 起搏电流：为起搏阈值的1.5~2倍。 起搏频率：一般为70bpm，可根据病人的基础心率及疾病情况调整在65~100bpm。 感知灵敏度 通常R5mv（心室起搏），P2.5mv(心房)。若在临时起搏时出现竟争心律，可调高感知灵敏度。 参数设定 对于停搏病人，起搏电流可调为最大输出(20mA), 将感知灵敏度调为非同步型，起搏成功后逐渐降低电流输出，恢复自主节律后改为按需起搏。 起搏、感知正常 过度感知，将干扰、T波误感知为R波 不能感知自身R波，误发放刺激 感知失灵 误感知T波 起搏无效原因 有起搏信号, 但不能起搏, 导管不在心室, 电压太小; 2. 无信号, 导管或临时起搏器障碍 术前准备： 1、品物准备： 静脉切开包 临时起搏仪、起搏导管、鞘管 监护仪：心电、血氧、血压等（监护仪屏幕面对操作者）；除颤仪；急救 药物及1%肝素稀释液、生理盐水。 2、病人准备： 心理辅导；心理准备；指导配合手术。 术后护理： 1、起搏成功后应连续心电监护，观察有无起搏钉，以确保有效起搏和血流动力学的改善，及时发现心律失常和起搏故障，检查起搏系统的各部连接，防止松脱和电极脱位。 2、定期记录心电图测定起搏阈值。 3、插管部位每日消毒敷料，预防感染、出血。 思考题 深静脉穿刺置管术的适应证与禁忌证？ 临时心脏起搏的适应证？有无禁忌证？ 心室有效起搏的判断 心室有效起搏在心电图上必须具备三个条件（见图8） 1. 有脉冲刺激信号。 2. 随后有一个畸形而宽大的QRS波。 3. 其后有一个倒置的T波。如没有T波，则脉冲刺激信号后可能并不是畸形的QRS波，而是脉冲电流的电位衰减曲线。 图8 抢救时心电图第1-4行为缓慢的心室逸搏及心脏停搏（连续描记）。第5行为心室起搏后描记 表1 心室不同部位起搏的QRS波 及心电轴类型 电极位置 心电轴 QRS类型 备注 右室心尖 左偏 CLBBB 右室流入道 正常 CLBBB 右室流出道与心尖之间 正常 CLBBB