护理文件书写管理规范课件.pptVIP

儿科临床书写管理规范 达州市中心医院儿科 刘慧 主要内容 一、护理文书概念 二、护理文书书写的意义 三、护理文书书写的基本要求 护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。包括体温单、护理记录单、医嘱记录单等，是护理工作的全面记录，是正确诊断、抉择治疗和护理的科学依据，体现医院医疗、护理质量、管理水平和护理业务素质，也是临床、教学、科研的重要资料，故具有法律效力。 护理文书概念 护理文书书写的意义 一、护理文书是病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依 据。 二、护理文书是医疗文书的重要组成部分。 三、护理文书是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。 四、护理文书是护理质量的重要内容。 五、护理文书是教学、科研的重要资料。 护理文书书写的基本要求 1.护理文件记录要求客观、真实、准确、及时、完整、规范、签全名。 2.护理文书书写时要求使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病等可使用外文。 3.护理文书书写要求文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。 4.护理文书记录按照规定内容书写，由注册护士签字；实习护士、试用期护士书写的内容，应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名。 5.上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。 6.因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据