三维Carto系统指导下的乳头肌室早消融1例ppt课件.ppt

临床医学于波心房选择性钠通道阻滞剂在房颤中的应用颅内非肿瘤性病变的影像学表现基础医学慢性鼻窦炎鼻息肉围手术期综合治疗的临床指引泌尿生殖道感染衣原体检测和支原体培养及药敏结果分析 临床医学于波心房选择性钠通道阻滞剂在房颤中的应用颅内非肿瘤性病变的影像学表现基础医学慢性鼻窦炎鼻息肉围手术期综合治疗的临床指引泌尿生殖道感染衣原体检测和支原体培养及药敏结果分析 淮南东方总医院 心血管内科 临床医学于波心房选择性钠通道阻滞剂在房颤中的应用颅内非肿瘤性病变的影像学表现基础医学慢性鼻窦炎鼻息肉围手术期综合治疗的临床指引泌尿生殖道感染衣原体检测和支原体培养及药敏结果分析 三维Carto系统指导下的 乳头肌室早消融1例 ------操作技术和选择策略 病史摘要 现病史 患者，女性，28岁； 以“反复心悸1年”为主诉入院； 动态心电图提示阵发性室性心动过速（37/24h）。 既往史 无高血压，无糖尿病史。 心电图 两种形态QRS 左后乳头肌室速？ 室速多出口？ 左后分支与左前分支 间隔组折返，出口？ 动态心电图符合左室后组乳头肌室早 心脏彩超 左室舒张末内径45mm LVEF63％ 诊断和治疗 入院诊断 心律失常 频发室性早搏；短阵室速。 治疗策略 拟行室早射频消融术  标测和消融 标测靶点：左室后乳头肌 路径: 右股动脉 使用器械： 采用三维电解剖标测 Carto 3系统 导管采用3.5mm Smart Touch泠盐水灌注导管蓝把。 导管放置：经右股动脉跨主动脉瓣逆行送入导管至左心室。 建模： 采用双极电位解剖标测构建左心室三维电解剖结构图 （滤波30-400Hz） 标记出关键位点：His束,心尖与基底侧，间隔与游离壁等。 术中记录主要早搏图形 三维标测——标测室早最早激动点 领先体表起始25ms； 单极呈qS型； RAO 300 LAO 450 消融策略 如何设置功率和放电时间？ 功率设置30~40W； 温度43℃ ； 灌注17~20ml/min； 压力 10g； 单元放电时间90-120S。 20S内室早减少甚至消失为有效靶点，可进一步巩固消融1-2单元，观察20分钟室早不出现结束操作。 消融 在最早点处消融，43℃、35W， 盐水流速17ml/min，消融有效 LAO 450 RAO 300 进一步标测 领先体表起始26ms； 单极呈qS型； 双极信号前有特殊电位 静滴异丙肾上腺素，室早重新出现 多出口？导管向乳头肌基部标测。 联合：起搏标测——二者形态高度一致 起搏形态 原发形态 起搏标测图：在靶点处起搏均实现了QRS波形态12/12导联一致。 第2次消融 在最早点处消融，43℃、35W，盐水流速17ml/min，消融数秒后，室早消失 RAO 300 LAO 450 反复使用异丙肾诱发，观察半小时，室早未能诱发。 术后心电图 术后心电图 小结 1. 根据体表心电图形态大致确定是何种乳头肌VA。 2. 结合影像、三维、起搏标测及激动标测大致确定靶点范围。 3.心内标测：激动标测，参考起搏标测结果。 4.在靶点附近反复调整导管 （1）寻找最早激动点； （2）导管的压力参数，在压力满意且数值稳定时放电消融。 （3）当激动通过束支形成折返环时，可能出口远离折返环。 讨论：左室后组乳头肌室早的标测与消融 1.LV-PPM后组 ECG特征 及如何与ILVT鉴别？ 乳头肌起源的室早/室速的心电图表现 1.左室乳头肌分为后组和前组： 2.下列表现，高度提示乳头肌室早： V1呈右束支阻滞，QRS波宽150ms，伴有切迹，V1-V3极向多。 后组乳头肌，右束支阻滞图形伴有电轴左偏。 前组乳头肌，右束支阻滞图形伴有电轴右偏。 这种心电图表现很容易与传统的分支型室速相互混淆，部分病例通过心电图鉴别困难。 乳头肌起源的室早/室速的心电图表现 3.左室后组乳头肌室早特征： 后乳头肌的解剖位置相对靠下、靠左。 II III AVF导联负向可以确定为后组乳头肌起源。 4.左室前组乳头肌室早特征： 前组乳头肌解剖位置相对靠左、靠上。 Ⅰ导联与V6导联QRS波呈rs形； Ⅱ导联呈rs或Rs；Ⅲ导联QRS波呈qR ，R波有顿挫，也可呈R波伴或不伴顿挫；AVF导联QRs波均呈Rs形； 在心电标测上有什么特点? 2.消融导管位置与解剖位置的定位？