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细菌耐药与抗菌药物的合理应用施光峰上海复旦大学人寿保险基本法宣导部经理基本法课标研教材是集体备课的主要内容是高效课堂的基础高校基建管理相关法规培训七年级生物下册第七章第一节分析人类活动破坏生态环境的实例期权定价与动态无套利 注意ICU病人的微生态变化 起始适当治疗 怀疑严重感染时立即开始经验性广谱抗生素治疗。 选择能够充分覆盖可能病原体的抗生素。 制定适当治疗方案时需要考虑的因素: 微生物学资料 单药治疗与联合治疗 剂量和用药频率 渗透性 时机 毒性 产生耐药性的危险 既往抗生素使用史 Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474. Kollef MH. Clin Infect Dis 2000;31(Suppl 4):S131-S138. ICU中耐药菌株在增加 氟喹诺酮类耐药问题 第三代头孢菌素耐药问题 碳青霉烯类耐药问题 阳性球菌的耐药问题 多重耐药耐药问题 真菌问题 新的严重问题 耐药的鲍曼氏不动杆菌的流行。 长时间滞留ICU病人多见。 VAP病人常见。 多有多种抗生素使用经历。 死亡率高。 绿脓杆菌的耐药变迁 敏感率% 王辉，陈民钧等， 中华医学杂志， 2003年3月 + NPRS-2004 全国17家医院铜绿假单胞菌敏感性 敏感率(%) 菌株数=412 病例数=403 NPRS- 2004 全国17家医院鲍曼不动杆菌敏感性 敏感率(%) 菌株数=316 病例数=311 NPRS- 2004 选择一种抗生素的“安全性”考虑 “ ‘附加损害’ 指的是抗生素治疗造成的生态学负面作用，即选择出耐药菌以及发生多重耐药细菌的感染或定殖。” 抗生素治疗的计划外结果 Paterson DL. Clin Infect Dis 2004;38(Suppl 4):S341-S345 头孢他啶 55% 头孢曲松 63% 亚胺培南 4% 肠杆菌 属的耐药率 ‘178个分离株 *中国院内病原菌耐药监测研究 中国2003年NPRS数据 * 肠杆菌 属菌血症: 第三代头孢菌素(3rdGC)造成的结果 Chow JW et al. Ann Intern Med 1991;115:585-590 起始阳性血培养中出现多重耐药肠杆菌属的相关因素(P0.001) 有3rdGC治疗史 22/32 (69%) 无3rdGC治疗史 14/71 (20%) 治疗过程中出现耐药 3rdGC 6/31 (19%) 氨基糖甙类 1/89 (P=.001) 其它?-内酰胺类 0/50 (P=.002) Cheol-In K et al. Clin Infect Dis 2004;39:812-818 铜绿假单胞菌 的耐药率 (数据来源于重症监护室监测研究 [ISS]) 阿米卡星 环丙沙星 亚胺培南 哌拉西林 哌拉西林/ 他唑巴坦 头孢他定 Neuhauser MM et al. JAMA 2003;289:885-888 *Itokazu GS et al. Clin Infect Dis 1996;23:779-784 * 氟喹诺酮类的用量与耐药率 Years Neuhauser MM et al. JAMA 2003;289:885-888 环丙沙星的耐药率% 年份 氟喹诺酮类的用量（千克） 铜绿假单胞菌 所有细菌 千克 喹诺酮类与碳青霉烯类交叉耐药的机制 由氟喹诺酮类选择 (而不是由碳青霉烯类选择)产生的铜绿假单胞菌 nfxc (mexT) 变异株： (1) mexEF-oprN泵(外排泵)上调和 (2) oprD (渗透性降低)下调 结果铜绿假单胞菌 对氟喹诺酮类和碳青霉烯类的敏感率都发生了改变 Livermore DM. Clin Infect Dis 2002;34:634-640 铜绿假单胞菌 由外排泵介导的氟喹诺酮耐药和多重耐药性 铜绿假单胞菌 对氟喹诺酮类的耐药可能与外排泵过度表达（EPO）有关 铜绿假单胞菌 的EPO菌株对 ?-内酰胺类抗生素 （非亚胺培南）存在交叉耐药，尤为显著的是 哌拉西林－他唑巴坦 (85%) 头孢他定 (76%) Kriengkauykiat J et al. Antimicrob Agents Chemother 2005;49:565-570 哌拉西林敏感与哌拉西林耐药的铜绿假单胞菌 呼吸机相关性肺炎 对ICU内由铜绿假单胞菌 引起的VAP患者进行流行病学调查，发现34个哌拉西林耐药分离株和101个哌拉西林敏感分离株 发生哌拉西林耐药的独立危险因素 致命