血液净化血管通路的建立相关问题和面临的挑战ppt课件.pptVIP

血液净化血管通路的建立、相关问题和面临的挑战;内 容;血管通路建立的发展历史;血管通路建立的分类;血管通路建立的分类;半永久性血管通路（11余种）;中心静脉导管置管技术;　　超声引导下穿刺（颈内V、腹V）：超声探头测颈内V并定位、标记、患者头轻微转离插管部位，头略向下倾斜或头低脚高位增加颈内V充盈，移动探头，使颈内V显示在显示器的水平中点上，保持探头不动，在探头下方有标记的中点处和皮肤约成60°直接进针，针斜面向探头（有助于把导引钢丝放入颈内）。 　　该方法引导穿刺无颈Ａ及腹A损伤，而仅靠解剖标志位置定位颈A穿刺损伤7.7%，股A6.25%，超声引导成功率100%，而解剖标志成功率94%。;半永久性血管通路导管留置方法及注意要点 　　穿刺法（seldinger 技术）或切开法：皮下隧道8~10cm以上，涤纶套距离出口至少2cm，隧道内导管必须保持良好的弧度，以免导管打折。;临时性血管通路的主要适应症 急性肾衰、慢性肾衰内瘘成熟前、急性心力衰竭、高血钾、中毒、慢性肾衰AVF因各种原因无法使用而需重建或修补者、腹膜透析、患者需要进行暂时血液透析者等。 半永久性血管通路的主要适应症 需血透但无法建立AVF者，心功能较差不能而授AVF分流的血透者，已建立AVF但估计成熟时间较长者，血透等待肾移植者，不能而授穿制疼痛者等。;3种经皮深静脉穿刺方法优缺点比较 ;中心静脉导管插入过程中的急性并发症 ;影响中心Ｖ导管正常使用的因素（或并发症）及对策 ;一、导管腔感染（CRBSI）：10%左右：;3、CRBSI的常见致病菌：主要是G+，尤其是金葡萄和表皮葡萄球菌，院内感染常见为耐药菌，包括耐甲氧西林（甲氧氨青霉素）的金葡萄（MRSA）和耐万古霉子的肠球菌，MRSA感染占导管相关菌血症的7.1%~62.8%，致MRSA的主要原因是先前的抗菌素的应用（万古霉子和第三氏头孢菌等）①。 4、CRBSI的治疗：选用抗葡萄球菌及气支球菌的抗炎子治疗2~3周②，包括局部用药及全身用药，并使用抗生素锁，尤其是丰永久性导管一般要尽力挽救。 5、抗生素选择应具备：按经验或培养对细菌敏感的抗生素；与抗凝药物（如肝素）能混合使用，并保持各自药性不变。 常用符合者有4种：万古霉子20mg/kg，如培养为MRSA，则每次透析后追加 500mg，透析前药浓度＞10mg/ml，有耳毒性，不能长期应用。 庆大霉素15mg/ml+肝素5000u/ml。 头孢他啶15mg/ml+肝素5000u/ml。 头孢咄啉（培养敏感） 15mg/ml+肝素5000u/ml，并且20mg/kg 或2g每次透析后使用③。 如培养为妥布霉素敏感则2mg/kg，维生素量1mg/kg;6、非复杂性RBSI菌血症的处理流程①;8、导管感染和预防措施： 　　置管前严格消毒 　　采用带涤纶套的硅胶管 　　采用涂有抗生素的导管 　　每次更换敷料时导管出口处涂抗菌素软膏 用干纱布作敷料 　　限制非硅胶管的留置时间（＜2周） 　　导管使用时严格遵循无菌操作 　　鼻部携带金葡萄的清除 　　透析结束后使用抗菌封管;9、导管失功： 定义：国外：血流＜400ml/min。 国内：血流＜250~300ml/min。 ① 早期失功：插管后立刻发生的血流不达标，即所置导管从未有效过。 原因：导管位置不适合如管尖方向错误，位置错误或导管误入奇静脉；置管术中的技术问题如导管发生扭结；如早期导管失功发生于更换导管手术时，导管可能误入原生存在的纤维蛋白鞘。带涤纶套的导管在静脉内上下移动，导管移动或回缩导致位置错误也可引起早期失功。 对策：国内学者建议X光透视应强制性应用于所有慢性透析患者的血管导管术中。为防止导管回缩，导管尖端应在X光透视下插至心房内 。 　　;导管失功： 2、晚期失功：常见原因是部份或完全性血栓形成。 　　原因：高凝状态、抗凝剂量不足、管路受压、扭曲等。 　　类型：导管腔内血栓形成，部份或完全堵塞导管，导管周围形成纤维鞘，导管尖端血栓形成。后两种主要见于较长时间能留置导管，主要表现透析时引血困难。 　　对策：去除原因并推荐使用NKF-K/DOQI指南中的尿激酶溶栓方案进行溶栓，可使90~95%的血栓得以溶解，即①尽量吸出导管内肝素；②用3ml或更小的注射器缓慢注入尿激酶溶液1ml，药物浓度为5000