《危重患者病情观察和护理》ppt课件.pptVIP

* 胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践 * 危重患者病情观察和护理 急诊 张建华 目录 一、危重症患者病情观察 意识 瞳孔 T/P/R/BP 出入量 皮肤色泽/皮温 CVP 二、危重症患者护理 一般护理 药物护理 一、危重症患者病情观察 （一）意识 1.意识判断 （1）清醒 （2）嗜睡 （3）模糊 （4）朦胧 （5）昏睡 （6）昏迷：轻度、中度、重度昏迷 一、危重症患者病情观察 （一）意识 2.格拉斯哥昏迷分级评分 目前昏迷多采用格拉斯哥分级评分法，主要由睁眼反射、语言反射及运动反射组成，正常15分，最差3分。13-15分为轻度意识障碍，9-12分为中度意识障碍，3-8分为重度意识障碍。评分越低，说明病情越重，预后越差。小于或等于8分者为重症。 一、危重症患者病情观察 （一）意识 2.格拉斯哥昏迷分级评分 睁眼反应 记分 答应反应 记分 运动反应 记分 自动睁眼 4 回答正确 5 遵医嘱活动 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛定位 5 刺痛睁眼 2 语无伦次 3 躲避刺痛 4 不能睁眼 1 只能发声 2 刺痛肢屈 3 不能发声 1 刺痛肢伸 2 不能活动 1 一、危重症患者病情观察 （二）瞳孔 1.正常瞳孔： 位置居中，圆形，边缘整齐，室内自然光线下直径2-5mm（平均3mm），两侧等大、等圆，对光反应灵敏。 2.临床意义： 当瞳孔直径超过2-5mm范围之外，形状不规则，对光反应迟钝或消失，均为异常。一侧瞳孔散大，光反应障碍，是颅内出血诊断依据；当双侧瞳孔缩小如针尖样，可见于吗啡、安眠药、氯丙嗪、有机磷中毒等中毒和脑桥出血等；双侧瞳孔散大固定是脑疝晚期，脑干功能衰竭的体征，为濒死状态的表现。 一、危重症患者病情观察 （三）T/P/R/BP（以复习为主） 1.T （1）常见热型： 稽留热、弛张热、间歇热、不规则热、回归热 （2）测量体温的注意事项（提问） 2.P （1）常见脉搏异常的类型（提问） （2）测量脉搏的注意事项：脉搏短绌病人测量脉搏的方法 一、危重症患者病情观察 （三）T/P/R/BP 3.R （1）常见的特殊呼吸类型 毕奥呼吸、间停呼吸（提问定义） （2）常见的呼吸困难分类 呼气性、吸气性、混合性呼吸困难 4.BP （1） （2） 一、危重症患者病情观察 （四）出入量 1.入量： 液量（甘露醇是否算液量？）、饮水量、食物含水量(常见食物含水量表) 2.出量： 尿量、引流量、呕吐量、大便含水量 一、危重症患者病情观察 （五）皮肤色泽/皮温 1.皮肤色泽 唇、甲发绀或cap再充盈时间延长，是微循环灌注不良及血液淤滞现象，是反映周围循环状态的基础指标。皮肤干燥、皱褶或表面张力增高、发亮分别为脱水或组织水肿的表现，是临床扩容或脱水治疗效果观察的最直接指标。 2.皮温 肢端皮温明显低于正常公认为是周围循环血容量不足的重要指标。 一、危重症患者病情观察 （六）CVP 1.临床意义： CVP正常值为0.39-1.18kPa（4-12cmH2O）, CVP＜0.39kPa常提示右心房充盈欠佳或血容量不足，CVP＞1.47-2.0kPa（15-20cmH2O）时，则表示右心功能不良，心脏负荷过重。但当患者出现左心功能不全时，CVP也就失去了参考价值。 一、危重症患者病情观察 （六）CVP 2.CVP与BP、尿量的关系与病情分析 CVP BP 尿量 临床提示 血容量不足或血管扩张 回心血量不足，周围血管收缩 血容量相对过多，心肌收缩无力或输液量过多 右心功能不全，肺循环阻力增加，血管收缩或肾功能不全 正常 右心功能不全，血管收缩，心输出量降低 血容量过多，组织间液回流量大 二、危重症患者护理 （一）一般护理 1.休息，体位，吸氧 2.心理护理 3.皮肤护理 4.口腔护理 二、危重症患者护理 （二）药物护理 1.抗心功能不全药物 （1）西地兰（速效强心苷） 1）机理：增加心肌收缩力、减慢心率、抑制传导 2）用于：心衰、室上性心动过速房纤、房扑 3）药动：静推时5－15min起效， 1－2h达最大效应 4）用法：0.9％NS 20ml，西地兰 0.2－0.4mg iv，极量＜1.2mg/d 二、危重症患者护理 （二）药物护理 1.抗心功能不全药物 （2）洋地黄中毒： 1）临床表现： a.心外：1.胃肠道反应 2.神经系统 3.其它 b.心内：1.突发心衰加重 2.心律失常 3.其它