《高血压指南》ppt课件.pptVIP

妊娠高血压综合征的预后 胎儿可发生宫内生长迟缓，胎死宫内，出生时发生新生儿窒息；孕产妇可发生胎盘早期剥离导致弥漫性血管内凝血及/或急性肾功能衰竭；心衰、肺水肿；HELLP综合征（溶血性贫血，肝酶升高，血小板减少，肝包膜下出血，肝破裂），子痫抽搐后发生脑水肿，脑出血及脑疝，甚至引起孕产妇死亡。 同时患脑血管病或心脏病 脑血管病 我国PATS研究表明发生过脑卒中或TIA的病人，脑血管事件复发率为每年4%，发生冠心事件的危险也高，与血压水平有直接关系，即使中度降压，危险亦有相当的降低。因此，曾发生过脑卒中的高血压患者应接受认真的降压治疗。有几项临床试验结果反映，该类病人接受降压治疗，脑卒中危险的减少与未发生过脑卒中者近似。因该类病人按危险分层，属很高危，故治疗的绝对裨益更大。至于血压不高的脑卒中或TIA后病人能否受益于降压治疗，PATS亚组分析和PROGRESS研究（培哚普利防止复发性卒中研究）结果可望解答上述问题。 冠心病 冠心病人再次发生事件的危险极高。发生过心肌梗死或不稳定心绞痛的病人发生冠心病猝死或不致命心肌梗死的危险高达每年5%以上。它们均与血压有直接关系。兼患冠心病与高血压的患者接受降压治疗的资料虽不多，但β阻滞剂、钙拮抗剂等许多较常用的降压药都曾广泛应用于各种不同情况的冠心病人，虽然并非用于降低血压。临床试验反映β阻滞剂减少急性心肌梗死病人再梗死及心血管死亡约1/4；几项大规模的临床试验反映，ACE-I用于心衰或左室功能不良病人，心肌梗死或猝死危险减少约1/5。分别用这两种药的多项临床试验均反映它们对冠心事件的减少似不仅是由于血压的降低，可能还有其他的一些心脏保护作用。 冠心病 国外研究曾提示异搏定和地尔硫卓减少心肌梗死危险，但立即释放的硝苯地平增加危险。钙通道拮抗剂作为药物的一类，总的看来能否减少复发性冠心事件，尚未明确。目前已有几项进行中的研究观察异搏定、地尔硫卓和长效双氢吡啶类钙通道拮抗剂用于高血压合并冠心病者，它们的结果可望对此问题有较明确的答案。至于无心衰或左室功能不良的高危病人，服ACE抑制，是否亦能减少事件，HOPE研究（Heart Outcome Prevention Evaluation）结果的正式发表，可望对此有所阐明。 高血压合并心力衰竭的治疗 长期的高血压使左室负荷过重，左室肥厚，导致左室衰竭，这在合并有冠心病的患者更易发生。左室衰竭后肺循环的高压使右室负荷加重，终于使全心衰竭。 在早期，左室收缩功能尚好，但由于心室肥厚和/或合并的冠心病，使左室舒张功能减退，即舒张期左心衰。此期间左室EF值尚好，超声心动图可见E/A比值降低，心电图可见左室肥厚，病人可无明显的症状。治疗措施应积极降低血压。控制体重及限制盐量也有助于减少左室肥厚，研究反映降压药物中ACE-I更有助于逆转左室肥厚或阻止肥厚加重。 高血压合并心力衰竭的治疗 左室功能减退进一步发展则出现收缩期心衰，即充血性心力衰竭，先为左心，继为全心衰。EF值低于正常，病人有左、右心衰的病状及体征。治疗措施宜合并使用利尿剂及ACE-I，利尿剂有效地改善临床症状，剂量充足的ACE-I和β阻滞剂已在大规模的临床试验中证明能降低心衰的死亡率和心血管事件的发生率。最近研究反映，在常规心衰治疗基础上，加用β阻滞剂，从小剂量开始，缓慢增加达治疗剂量，有助于降低心衰病人的死亡率及再住院需要。充血性心衰发生后降压药物需按心衰治疗，对药物种类和剂量加以调整。临床试验反映，钙拮抗剂对心衰病人无益，如必需继续使用二氢吡啶类钙通道阻断剂，可选用氨氯地平或非洛地平。如ACE-I副反应过大，则可用血管紧张素II受体拮抗剂替代之。 高血压合并糖尿病 糖尿病患者发生高血压1.5-2倍于非糖尿病者，约50%合并高血压，二者常并存。大血管与微血管均累及是冠心病、脑卒中和肾功能衰竭、心力衰竭的重要危险因素。 不兼患高血压的糖尿病患者，可望长期存活。1型糖尿病（WHO建议取消胰岛素依赖型及非胰岛素依赖型的提法）较少，2型糖尿病较多（占90％以上），二者合并高血压的机制不同。1型糖尿病早期血压多正常，多年后合并微血管病变可发生糖尿病肾病使血压升高，属肾性高血压。2型糖尿病也可发生肾病，但是高血压往往发生在糖尿病之前，属原发性高血压，在患肾病以后血压可进一步升高。糖尿病合并自主神经功能紊乱时血压波动较大，应多次测量血压或动态血压监测有利于明确诊断。原发性高血压和2型糖尿病多发生在老年人，单纯收缩期高血压较多见，可致体位性低血压，应注意测卧位、坐位、立位血压。 病史 全面的病史采集极为重要，应包括： 家族史：询问患者有无高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中或肾脏病的家族史； 病程：患高血压的时间、血压水平、曾接受过的抗高血压治疗及其疗效、副作用； 症状及过去史：目前及过去有无冠心