骨科病历书写_课件.pptVIP

骨科病历书写 ;概 述;概 述;概 述;病历书写的基本要求;完整病历的格式（一）—住院病历 ;完整病历的格式（一）—住院病历 ;完整病历的格式（一）—住院病历;完整病历的格式（一）—住院病历;完整病历的格式（一）—住院病历;完整病历的格式（二）; 1.起病 起病时日、缓急，有何诱因及其经过情况。 2.外伤史 受伤时间、原因、场所及详细经过； 受伤时姿式、位置、身体着地或受暴力方向，有无伤口。 交通事故，尚应了解何种车辆及其载重、车速及伤后救治经过。 战伤,应了解当时情况及致伤武器。 ;3.症状 如：疼痛（起因、部位、程度、持续时间及影响因素等）、跛行、肿块、畸形、关节僵硬（或挛缩）、无力和功能障碍、全身表现等。 4.过去史 如：外伤史、结核病史及其他感染性疾病史，长期接受药物治疗史（尤其是激素类药物）、药物反应、过敏、出血倾向等。 5.个人史 如：职业、经历、劳力及工作情况等。 6.家族史 如：家族成员有无结核、肿瘤、血友病、痛风、先天性畸形及遗传异常情况等病史。; 视诊 患肢姿式、步态，有无跛行，是否扶拐等。 患部有无皮下静脉怒张、肿胀、瘀斑、瘢痕、色素沉着、窦道、分泌物及其性质等。 头、颈、躯干、四肢是否对称，脊柱生理弯度有何改变，肢体有无旋转、成角，各关节有无屈曲、内收、外展、内翻、外翻等畸形。 注意有无肿、块肌肉有无萎缩（或肥大）、震颤、肢体末端血运情况。 ;骨科病历需特殊记录的要点—体格检查方面;骨科病历需特殊记录的要点—专科特殊检查;骨科病历需特殊记录的要点—专科特殊检查;（3）肩关节检查 例如：搭肩试验（Dugas征）、肱二头肌抗阻力试验、疼痛弧试验、岗上肌腱断裂试验等。 （4）肘关节检查 例如： 腕伸肌紧张试验（Mill征）、叩诊试验、肘后三角与Hueter线 （5）腕和手部 例如：握拳试验、腕三角软骨挤压试验、舟状骨叩击试验、指浅屈肌试验、指深屈肌试验等。 ;骨科病历需特殊记录的要点—专科检查方面;骨科病历需特殊记录的要点—专科特殊检查;骨科病历需特殊记录的要点—手术;骨科病历需特殊记录的要点—手术;骨科病历需特殊记录的要点—手术;骨科病历需特殊记录的要点—手术;骨科病历需特殊记录的要点—手术;骨科病历书写中易见的失误;骨科病历书写中易见的失误;骨科病历书写中易见的失误;骨科病历书写中易见的失误;骨科病历书写中易见的失误;骨科病历书写中易见的失误;骨科病历书写中易见的失误;骨科手术病人护理记录;骨科手术病人护理记录;骨科手术病人护理记录;骨科手术病人护理记录;谢谢！