关于子宫内膜增生症与子宫内膜上皮内肿瘤（EIN）的一些问题ppt课件.ppt

* 临床医学于波心房选择性钠通道阻滞剂在房颤中的应用颅内非肿瘤性病变的影像学表现基础医学慢性鼻窦炎鼻息肉围手术期综合治疗的临床指引泌尿生殖道感染衣原体检测和支原体培养及药敏结果分析 关于子宫内膜增生症与子宫内膜上皮内肿瘤（EIN）的一些问题 九江学院附属医院 占新民 以往一直把子宫内膜异常激素反应和癌前病变都置于子宫内膜增生症的概念和范畴之内。 Mutter于2000年提出子宫内膜上皮内肿瘤（EIN）新概念，认为EIN是癌前病变，而子宫内膜异常激素反应引起的增生症是良性病变。 WHO（2003年）分类既使用了1994年的子宫内膜增生症的分类方案，又认定EIN是Ⅰ型子宫内膜癌的癌前病变。 有的妇产科病理专著（妇产科诊断病理学）则不提子宫内膜增生症的WHO分类。 对此必然会引起人们认识和实践方面的思考，如何理解这些有争议的问题，在此提出个人一些粗浅认识。 一、子宫内膜增生症WHO分类的回顾 WHO分类主要根据子宫内膜增生腺体结构复杂程度以及细胞学特点有无非典型性而分为四大类型（表1） 表1.WHO（2003）子宫内膜增生症分类 单纯性子宫内膜增生 1、不伴有非典型性的单纯性增生 2、伴有非典型性的单纯性增生 复杂性子宫内膜增生（腺瘤性增生） 3、不伴有非典型性的复杂性增生 4、伴有非典型性的复杂性增生 四型进展为癌的风险：1型1%、2型3%、3型8%、4型29%。 1994年分类强调非典型增生是子宫内膜的癌前病变。 2003年分类则既保留了非典型增生的分型又引入了子宫内膜上皮内肿瘤（EIN）新概念。 WHO分类是一种相对实用的分类方法，故被广泛应用。 子宫内膜增生症是对无抵抗雌激素刺激的过度增生反应，表现为腺体和间质弥漫性增生，腺体与间质之比可＞1：1 当增生的腺体呈小管状或伴成角和囊状扩张，甚或出芽，腺管被覆上皮假复层或复层，细胞形态规则，核长形无非典型性，但核分裂可见，此即单纯性增生（不伴非典型性），多呈弥漫性。 当增生的腺体明显密集，上皮不规则向腔内和间质出芽而出现复杂的分支、弯曲，甚至腔内搭桥和背靠背，细胞形态规则，呈假复层或复层，核一致变长无非典型性，但核分裂易见（相似于中晚增生期改变）。常可见腺体鳞状上皮化生（桑实样）。腺体与间质之比明显＞1 ：1，此即复杂性增生（腺瘤性不伴非典型性），可呈局灶性。 上述两型中，如果腺上皮失去极性，并出现细胞明显的复层和细胞大小不一，核变园，核膜不规则，染色质变粗，核仁明显，则属非典型增生（传统的子宫内膜样癌的癌前病变） 非典型增生病变多见于复杂性增生型中，而少见于单纯性增生型，且多呈灶性。 Mutter认为WHO分类存在如下一些问题： 1、分类诊断标准可重复性差，特别是关于细胞有无非典型性的认定更是困难。 2、细胞非典型概念没有强调受激素水平的影响。 3、组织结构的单纯性与复杂性分型对癌前病变的诊断没有特异性。 4、未强调肿瘤克隆性起源。 事实上不是每一例子宫内膜增生症内膜切片所见都能符合分类标准，原因是内膜由于受激素水平波动的影响，常发生增生分泌、化生和衰竭甚至非典型性等变化。 我们见一复杂性非典型病例，经孕激素治疗后，内膜腺体变为分泌性，而且细胞非典型性也大大减轻，证明雌激素的促癌作用，孕激素的保护作用，对EIN也具同样作用。 此外，从增生过程看，在雌激素作用下，早期子宫内膜可出现不典型的增生性改变，名为增生紊乱（Disordered proliferation）。 这是子宫内膜正常增生的夸大，是交界性病变，表现为局灶性腺体轻度密集和形状不规则，以及一些腺体的囊状扩张，但一般不出现腺体和间质比例的改变 国内学者把这类病变称之为不规则增生或不规则增生反应。 长期的雌激素作用则引起内膜增生症。这时腺体与间质之比可1：1，腺体弥漫增生并出现分支和囊状扩张以及上皮化生，纤维素血栓形成。 在实际工作中，要注意区别增生期内膜，不规则增生内膜与单纯性子宫内膜增生。还有分泌性内膜增生。  二、子宫内膜上皮内肿瘤（EIN）的新概念 Mutter通过组织形态计算机测量遗传学及临床预后多因素综合研究，于2000年提出子宫内膜上皮内肿瘤（EIN）的新概念，认为它是克隆性病变，是子宫内膜样癌前病变，并对子宫内膜增生病变和癌提出新的命名系统（表2），此系统与WHO分类无直接对应关系。 表2、Endometrial diagnostic terminology Nomenclature Topography Functional category treatment Benign endometrial Hyperplasia Diffuse Prolonge