护理文件书写规范王敏ppt课件.pptVIP

护理文件书写规范;学习目标;一、护理文件定义、意义 二、护理文件书写原则、基本要求 三、护理文件的管理 四、护理文件书写的内容及要求; 护理文件是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和 ;是病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据 体现护理质量 提供法律依据 提供教学、科研资料; 病人从入院开始，护士就为病人记录生命体征，观察病情并及时准确地记录于护理文件上。特别是危重症病人的护理记录，是临床第一手观察资料，为医生诊断、抢救、治疗提供重要的决策依据 ; 护理文件是护理质量的核心要素之一，是一项严谨而重要的工作，是护士根据医嘱和病情，对病人进行护理过程的客观记录，其质量的好坏不仅反映了护士的实际工作能力、工作责任心，而且也反映护理管理的整体水平。同时又是等级医院评审及对护理人员考核的参考资料 ; 医疗护理记录是具有法律效应的文件。其内容反映了患者在住院期间接受治疗与护理的具体情形，只有认真对待各种记录的书写，对患者的病情、治疗、护理做好及时、完整、准确的记录，才能为法律提供有效的依据并保护医务人员自身的合法权益; 医疗与护理文件不仅是医学和护理教学的重要教材，也是开展科研工作的重要资料，可作为医学生开展个案分析、讨论及回顾性研究的学习资料。同时，它也为疾病调查、流行病学研究、传染病的管理提供了医学统计资料。是卫生