中医院住院病历点评ppt课件.pptVIP

2012中医医院住院病历、中药处方点评;;住院病历、处方质量在医院等级评审检查中的意义;如何评价中医院住院病历水平 ;医院等级评审病历检查中究竟应该怎样不失分、少失分？;住院病历常见基本问题;病历相关文书书写时限----核心制度;病历相关文书书写时限;住院病历内容;住院病历首页;中医诊断、证型;中医证候分类与代码;住院记录常见问题;住院记录常见问题;住院记录常见问题;“十问”歌;住院病历常见问题;住院病历常见问题;住院病历常见问题;住院病历常见问题;辅助检查： (入院前重要检验及入院后24h内主要检验) 注意： 注明检查结果及其时间。外院检查结果：需注明医院名称和检查日期。 对入院后无条件全面检查的医院尤其重要 ;住院病历常见问题;首次病程记录（格式）;首次病程记录;辨病辨证依据建议格式： 患者因×××入院，属中医“××病”范畴。 舌脉为××，×××征，（辨证内容），综上所述或结合四诊或综观此病，其为×××病之×××证。或×××证之×××病。 其病位在×××，病性属×××，预后。 （ 1、2为必须具备） ;首程：中医辨病辨证依据：;患者主因“半身不遂，口眼歪斜”入院，当属中医“中风中经络”范畴。（中风之病，以肝肾阴虚、气血衰少为致病之本，风、火、痰、气、瘀为发病之标。）患者老年女性，素体肝肾阴虚，阴虚火旺，风阳内动，上扰于脑，夹于舌故见言语不利，风痰闭阻经络故见肢体活动不利，阴虚风动故见肢体颤动。舌质红，苔薄黄，脉弦。均为肝肾阴虚，风阳上扰之象。 综观舌、脉、症，本病当属中风 中经络 肝肾阴虚 风阳上扰辩证范畴，病性为虚实夹杂，病位在脑。患者虽发病急，但病邪较深，且年老体弱，故预后不佳。;1、中医××科护理，×级护理、饮食； 2、完善检查（列出具体项目）； 3、中医治则治法、方药、煎服法； 4、辩证使用中成药 5、西医治疗方案 6、中医辨证调护 7、告知;首程（诊疗计划）：例 ;病程记录常见问题;1、主治医生查房记录（3天内）2、主任医师查房记录（7天内）【注意】  1、一定要有中医内容 2、与诊疗方案、临床路径相结合 ;2012-12-12,10:30 ×××主治医师查房， 患者×××（内容为病历摘要，初步诊断，目前的治疗方案，新收的检查单）；×××主治医师查房，听取汇报后，询病史，无补充（有补充的在此补充），详细查体，无补充（有补充的在此补充）。×××主治医师考虑：①病史同体检、化验单的分析②明确诊断，或进一步检查③中医病因病机辨证，④中西医鉴别诊断⑤治疗上，中西医的治疗，主治医师明确治疗方案 （如果第3天主治医生查房，建议写完整的中医处方）;2012-12-26,10:30 ××主任医师（科主任）查房记录 患者×××（内容为病历摘要，初步诊断，目前的治疗方案，新收的检查单）；×××主任医师查房，听取汇报后，询病史，无补充（有补充的在此补充），详细查体，无补充（有补充的在此补充）。×××主任医师考虑：①结合病史、体检、化验单分析病情；②诊断上是否需要进一步明确，进一步检查项目；③中医病因病机辨证，中西医鉴别；④副高以上要写治疗研究进展，如果上级未说明，下级医生请抄一段书，内容不能空洞。⑤辨证调护，预后分析。⑥中西医的治疗方案，中药方。;病程记录的基本内容要求：;【重点】1、≤3天1次，有变化就要记录2、内容3行3、中医药内容，特别是中药处方,针灸科可以写针灸处方。，;术前讨论记录、术前小结 格式和内容按照《规范》要求执行。 实施任何手术的患者，均要求在手术前完成术前小结。病情较重或手术难度较大的手术，必须有术前讨论记录，要求在手术前完成。注意对手术的风险、预后、防范措施要记录清楚。不用单独另页书写，与病程记录连续，保持病历的连续性，完整性。 急诊手术按照急诊工作要求完成。 ;术后病程记录 按照医疗行为的先后，术后病程记录应该连接在手术记录后，因为手术记录是单页独立书写，术后病程记录重新另页开始，从理论上讲是可行的。可以给我们一定空间对术前讨论或术前小结进行补充。 手术后前3天，要求每天记录病情变化情况。各值班医师要及时记录临时给予的对症处理和用药的情况，记录上级医师查房的指示意见和执行情况。 ;医嘱单常见问题;疑难（危重）病例讨论、死亡病例讨论;关于（重点）专科诊疗方案的体现：;电子病历、普通打印病历