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第十二章 临床诊断与治疗 湖北民族学院附属民大医院 杨谋冠 第一节 临床诊断 一.临床诊断的思维过程及基本原则 诊断（Diagnose）：是认识主体（医师和护士）按照内在思维范式对客体（病人）的表现做出解释和说明，是一切临床医疗工作的前提。其基本过程：诊、断和验证诊断。 基本原则： 就医者是否为病人 疾病是器质性还是功能性的 疾病的原因是否明确，是单个还是多个 疾病是否有并发症 疾病是慢性还是急性的 是否有危及生命的症状与体征 病人的功能状况如何 疾病是良性还是恶性的 辅助检查是否必要可行 检查结果与临床印象是否矛盾 治疗结果是否支持诊断 二、临床诊断中常用的思维方法 1、程序诊断法； 2、归缩诊断法； 3、目录诊断法； 4、除外诊断法。 三、临床诊断方法、技术及其评价 1、病史采集； 2、体格检查：望、触、叩、闻、听； 3、必要的辅助检查：实验室检查、影像学检查、内镜检查、病理检查。 第二节、临床治疗 治疗的思维过程及基本原则； 1、治疗能实现什么样的目标； 2、选择最合适的治疗手段； 3、优先处理对病人生命和健康影响最大的疾病； 4、各种治疗手段之间的相互作用； 5、治疗何时停止及改变； 6、了解各种治疗的局限性、可能的并发症及其应对措施； 7、治疗的好处与潜在的害处及费用相比是否值得； 8、治疗结果是否支持原先诊断。 治疗原则： 1、以人为本； 2、职业道德； 3、重视心理治疗； 4、整体性和统一性； 5、个体化； 6、最优化治疗； 7、最低成本原则； 8、预防为主。 二、常用治疗方法及其评价 1、根据治疗目的分类：根治性治疗，支持治疗，对症治疗，姑息治疗，预防性治疗，康复治疗，诊断性治疗。 2、根据治疗手段分类：手术治疗，介入治疗，内经治疗，冷冻治疗，加热治疗，激光治疗，药物治疗，放射治疗，生物反应调节剂治疗，干细胞移植治疗，基因治疗与基因疗法，血液净化治疗，心理治疗，自然疗法、物理疗法和作业疗法，饮食疗法。 第三节、病历记录与表达 病历（medical record）：是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图标、影像、切片等资料的总和。 病历记录的基本要求： 应力求文字通顺、简练、准确，字迹要清楚、整洁，内容要如实反映诊断治疗项目及其过程和病情变化，而伪造病历则是违法行为。病历记录用蓝墨水或蓝黑墨水书写，完成后不得随意涂改，上级医师修改病历要用红墨水，各级医师都有签全名。 病历的分类：门诊病历、住院病历、出院及转诊病历。 病历保存与管理：1、门诊病历不少于15年，住院病历应更长。 2、除医务人员及医疗服务质量监控人员外，任何人不得擅自查阅病人病历。 3、病人及代理人要求复印病历时，必须提供其有效身份证明或与病人代理关系的法定证明材料。 4、病人只能复印病例中医嘱单、体温单等客观资料，而病程记录等主观资料不得复印。 临床实践中的法律问题： 1、法律与法规； 2、卫生法律与法规； 行政责任 3、卫生法中的法律责任。 民事责任 刑事责任 医疗事故的现场处理：1、立即采取有效措施，避免或者减轻对病人身体健康的损害，防止损害扩大；2、向科室负责人报告，科室负责人向本院负责人报告。3、病人的一切病历资料严禁涂改、伪造、隐匿、销毁，主观病历资料在医患双方在场情况下封存和启封。4、患方拒不参加现场封存，在公证机关或无利害关系的人在场情况下进行封存或启封。5、对死亡病人有异议的，在病人死亡后48小时内进行尸检，有条件的医院可延长至7日。 医疗事故与等级 一、医疗事故的特征： 1、责任主体必须是获得相应资格的人员； 2、必须发生在诊疗护理工作中； 3、主观上必须有过失，主要是疏忽大意和过于自信； 4、必须是违法行为； 5、违法行为与不良后果必须有因果关系。 二、医疗事故等级 一级医疗事故：系指造成病人死亡、重度残疾的医疗事故； 二级医疗事故：系指造成病人中度残疾、器