口腔检查与病历记ppt课件.pptVIP

口腔检查与病历记录 王立新 口腔学科介绍： 口腔内科学：包括牙体牙髓病学、牙周病学、口腔粘膜病学。 口腔颌面外科学：包括颌面部肿瘤学、创伤学、成形外科学、口腔种植学、颞下颌关节病学、正颌外科学等。 口腔修复学 口腔正畸学 其他：口腔中医学、儿童牙科学、口腔颌面影像学、口腔材料学、口腔预防医学等。 口腔科介绍 现口腔科人员40多人 其中医生28名 护士13 名 技师2名 配备标准的口腔门诊手术室、 消毒室、模型室、技工室等 科室内设治疗椅28台 其中高档治疗椅1台 并设单独VIP候诊区，数字化牙片影像系统进 高温高压消毒炉，超声波清洗机、封口机， 口腔显微镜等先进设备 本次讲课目的： 1.了解口腔检查器械及基本检查方法 2. 掌握口腔科门诊病历书写的特点 口腔颌面部检查 一 准备工作 1.请患者上治疗椅,调节椅位 2.要有整体观点,听取主诉和病史 3.有充足的光线 4.有顺序的查(先面部再口内),有重点的查 5.操作轻柔 二 常用器械 1.实物 1~2套 2. 使用方法 ⑴口镜:反光和映像作用 牵引口角、唇颊、压舌作用 ⑵镊子：夹持物品、检查牙齿松动度、叩诊 ⑶探针：探测牙体（沟裂、龋、充填物） 探测牙周（牙周探针） 三 检查方法 一)基本检查法： 1.问诊 1〉了解病因、发生、发展、诊治经过 及过去健康情况 2〉要重点突出、深入了解 2.视诊 1〉全身状况：神态、表情等 2〉口腔颌面部情况 a.主诉部位情况 b.有顺序地全面检查 α.颌面部: 发育对称、畸形、肿胀 皮肤 面神经功能 涎腺 β.口腔： 牙齿排列及咬合关系 牙龈状况 粘膜（唇、颊、舌、口底等） 涎腺导管口 3.探诊：探针查 4.叩诊：现正常牙，再患牙 1〉垂直叩诊：根尖炎 2〉侧方叩诊：牙周膜某一侧炎症 5.扪诊 1〉牙松动度 Ⅰ°＜1㎜ 1向移动 Ⅱ° 1~2㎜ 2向移动 Ⅲ° ＞2㎜ 3向移动 2〉淋巴结触诊：部位、范围、大小、 形状、硬度、压痛、活动度、热感等 6.嗅诊：坏疽性牙髓炎―腐臭味 7.咬诊：创伤牙合 8.牙髓活力检查 1〉冷测法：冰棒或冷水 2〉热测法：热水或热牙胶 3〉电测法 二)辅助检查法： 1.X线 ①牙片 ②其他：各平片、造影、CT、MRI 2.局麻：确定疼痛部位 3.穿刺：鉴别肿块内容物 4.实验室检查：常规、生化等 门诊病历书写 1.总要求： 完整：几大项填全 摘要：不繁杂 准确：疾病描述 2.特点： 1〉处理：即治疗内容要详细记录 2〉建议或治疗计划 重要性 法律文重要性件：纠纷事故的鉴定依据 诊断依据 治疗及手术记录 科研资料 保证治疗的连续性 医疗质量的控制 必要性 医生应尽的义务 保障医疗安全 保护医生权益 提高医疗质量（规范化操作） 水平的表现、质量的保证、工作的证据 病历是证据 证明医疗行为是合法的 证明医疗行为完成了告知义务 证明医疗行为是符合规范的 证明医疗行为是恰当的、并且努力减少损害 相关法律 中华人民共和国职业医师法 第二十三条：….按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书 医疗机构管理条例、医疗事故处理条例 医疗机构病历管理规定 处方管理办法 病历的定义 依据《卫生部、国家中医药管理局卫医发 [2002]190号文件》 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成 的文字、符号、图表、影像、切片等资料的 总和，包括门（急）诊大病历、病历手册和 住院病历 基本要求 严肃对待、认真记录 完整准确、层次分明 清楚签名、承担责任 一定形式、文字通顺 文字工整、清晰易辨 前后一致、符合逻辑 基本格式 常规资料 主诉 现病史 既往史：可略 检查 诊断 处理 签名 常规资料 姓名 性别 年龄 住址 联系方式 籍贯 药物过敏史 X线片号 主诉 记录来诊要