围手术期急性心肌缺血与心肌梗死ppt课件.pptVIP

围手术期急性心肌缺血与心肌梗死 围手术期心肌缺血与心肌梗死perioperative myocardial ischemic and infarction 冠心病在我国的发病率有增加的趋势，已成为主要死因。 手术病人中冠心病病人也相应增多。由于麻醉、手术创伤和其它因素影响，冠心病病人在围手术期可发生急性心肌缺血、甚至急性心肌梗死（AMI），手术危险性大于一般病人。因此，及时、有效地诊断和处理围手术期急性心肌缺血可明显改善患者的预后。 病因和发病机制 病理生理 监测与诊断标准 防治 预后 围手术期急性心肌缺血 病因与发病机制 心肌氧供减少 冠脉血流下降 冠脉血液携氧能力降低 心肌氧需增加 心率增快 心肌收缩力增强 室壁张力增加 病因与发病机制 心肌氧供减少 冠脉血流下降 冠状动脉血氧含量下降 心肌氧需增加 心率增快 心肌收缩力增强 室壁张力增加 冠状动脉狭窄 主动脉舒张压降低 心率增快 病因与发病机制 心肌氧供下降 冠状动脉灌流量下降 冠状动脉血氧含量下降 心肌氧需增加 心率增快 心肌收缩力增强 室壁张力增加 冠状动脉狭窄 主动脉舒张压降低 心率增快 CAD： 冠状动脉粥样硬化 冠状动脉痉挛 1.灌注压 2.冠脉的阻力 围术期降低冠脉张力，避免冠脉痉挛，对确保心肌的血流供应至关重要。 影响冠脉血流的因素: 病因与发病机制 心肌氧供下降 冠脉血流下降 冠脉血液携氧能力降低 心肌氧需增加 心率增快 心肌收缩力增强 室壁张力增加 1.血红蛋白含量减少 2.血氧饱和度下降 3.氧离曲线异常 病因与发病机制 心肌氧供下降 冠状动脉灌流量下降 冠状动脉血氧含量下降 心肌氧需增加 心率增快 心肌收缩力增强 室壁张力增加 1.增加心肌氧耗 2.影响心肌血流的自动调节 病因与发病机制 心肌氧供下降 冠状动脉灌流量下降 冠状动脉血氧含量下降 心肌氧需增加 心率增快 心肌收缩力增强 室壁张力增加 与心肌氧耗呈正相关 正性肌力药物的应用 病因与发病机制 心肌氧供下降 冠状动脉灌流量下降 冠状动脉血氧含量下降 心肌氧需增加 心率增快 心肌收缩力增强 室壁张力增加 前负荷  后负荷  冠状动脉分布区 右冠状动脉 左冠状动脉 右心房 右心室 室间隔后1/3 左心室膈壁 窦房结 房室结 左心房 左心室 右心室 室间隔前2/3 窦房结 病因和发病机制 病理生理 监测与诊断标准 防治 预后 围手术期急性心肌缺血 在静息状态时，心肌摄氧量已达最大，所以在围手术期血流动力学应激状态时，必须增加氧供以满足需要。当氧需超过氧供时，供需之间失去平衡，即可发生心肌缺血(myocardial ischemic )甚至心肌梗死(acute myocardial infarction )。 病理生理 病因和发病机制 病理生理 监测与诊断标准 防治 预后 围手术期急性心肌缺血 症状：胸骨后压榨性疼痛、放射痛，3-5分钟 体征：BP高，HR快，焦虑、出汗、第三或第四心音奔马律。 特殊监测方法： ECG、TEE、PCWP 急性心肌缺血监测与诊断标准 心电图（ECG） 经食道超声心动图(TEE) 血流动力学检测（PCWP） 急性心肌缺血监测与诊断标准 – 特殊监测方法 多导联ECG监测 T波的变化 ST段的变化 心肌缺血ECG诊断标准 心肌梗死ECG诊断依据 急性心肌缺血监测与诊断标准－－ECG 多导联ECG监测是临床检测围手术期心肌缺血最有效、最简单的方法。 单用标准肢导Ⅱ为18%～33% ，标Ⅱ与V5导联发现心肌缺血的敏感度可达80%～96%， 多导联ECG监测 T波的变化 ST段的变化 心肌缺血ECG诊断标准 心肌梗死ECG诊断依据 急性心肌缺血监测与诊断标准－－－ ECG 如果该血管完全性阻塞，则T波高尖；如果阻塞不完全或供血不足，则T波低平或倒置；如果原有T波异常，则不易确定该T波变化的意义。 原来低平或倒置的T波可能转为T波向上，这可掩盖缺血性T波变化，即所谓T波假性正常化。 多导联ECG监测 T波的变化 ST段的变化 心肌缺血诊断标准 心肌梗死诊断依据 急性心肌缺血监测与诊断标准－－－ ECG 冠脉完全阻塞时，同一导联ST段抬高。超急性ST段抬高提示跨壁性心肌缺血。如果1~6h溶栓或其它方法使闭塞冠脉重新开放，则心肌细胞死亡很少，ST段可能恢复正常。 多导联ECG监测 T波的变化 ST段的变化 心肌缺血诊断标准 急性心肌缺血监测与诊断标准－－－ ECG J点后0.06s ST段水平或下垂压低至少0.1mV；J点后0.08s ST段弓