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大咯血的鉴别与处理 安徽省亳州市人民医院 急诊科 吴广福 Wugfu@ 概念 咯血是指喉部以下的呼吸器官出血，经咳嗽动作从口腔排出。小量咯血有时仅表现为痰中带血，大咯血时血液自口鼻涌出，往往阻塞呼吸道，造成窒息或严重失血未及生命。 病因 1、支气管疾病 常见的有支气管扩张、慢性支气管炎、支气管内膜结核、支气管癌等。较为少见的有良性支气管瘤、支气管非特异性溃疡等。出血原因系由于炎症致使支气管粘膜或毛细血管渗透性增加，或粘膜下血管破裂引起。 2、肺部疾病 常见者有肺结核、肺炎、肺癌、肺脓肿等。较为少见者有肺淤血、肺梗死、肺囊肿、肺吸虫病、肺阿米巴、肺真菌病、恶性肿瘤肺转移等肺结核是最常见的咯血原因之一，结核性病变使毛细血管通透性增高，血压渗出，出现痰中带血丝或小血块，如侵蚀肖小血管，管壁破溃时可引起中等量咯血，如空洞壁肺动脉分支动脉瘤破裂，则引起大咯血。 3、心血管疾病 常见的有风湿性心脏病二尖瓣狭窄所致的咯血。肺淤血时常表现为小量咯血，而支气管粘膜下层静脉曲张破裂时可有大量咯血。因肺静脉与支气管静脉间侧支循环的存在，肺静脉压升高可使支气管粘膜下层的小静脉压升高，引起这些静脉的曲张与破裂出血。此外，高血压心脏病、动脉硬化性心脏病、房间隔缺损、动脉导管未闭、肺动静脉瘘等引起肺动脉高压时，也可发生咯血。 4、其他 某些急性传染病（肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热等）；血液病（血小板减少性紫癜、白血病、血友病等）；结缔组织病（结节性多动脉炎等）；肾脏病（尿毒症等）；子宫内膜异位症等，亦可引起咯血。 大量咯血须与呕血（上消化道出血）相鉴别。 咯血 呕血 病史： 肺结核、支气管扩张、肺癌、心脏病等。 消化性溃疡、急性胃粘膜病变 肝硬化等 。 出血前症状：喉部痒感、胸闷、咳嗽等 上腹部不适、恶心、呕吐等 出血方式 ： 咯出 呕出 血的颜色： 鲜红 棕黑色、暗红色、有时为鲜红 酸碱反应 ：碱性 酸性 黑便：无（咽下血液时可有） 有、可持续数日 血内混有物 泡沫痰 食物残渣、胃液 出血后痰的性状 痰中带血 无痰 伴随症状 1、咯血伴发热 见于肺结核、肺炎、肺脓肿、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热、支气管癌等。 2、咯血伴胸痛 见于肺炎球菌肺炎、肺梗塞、肺结核、支气管癌等。 3、咯血伴呛咳 见于支气管癌、肺炎支原体肺炎等。 4、咯血伴皮肤粘膜出血 须注意钩端螺旋体病、流行性出血热、血液病、结缔组织病等。 5、咯血伴黄疸 须注意钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺梗塞等。 6、咯血伴杵状指 多见于支气管扩张、肺脓肿、支气管癌等。 咯血类型 小量咯血：一次咯血量小于100ml，多见于肺结核活动期、肺脓肿。 中等咯血：一次咯血量在100~300ml，多见于肺结核、支扩。 大量咯血：一次咯血大于300ml，多见于肺结核空洞、支扩、二尖瓣狭窄等。 早期的肺癌鲜见成口地咯血，除非伴有支气管堵塞、继发肺部感染。肺实质出血由于肺组织具有弹性收缩力，出血容易停止；支气管系支气管动脉，属于体循环，压力过高，加以支气管腔内无阻力，出血不易凝固，所以易发生大咯血。 常见咯血的四大疾病：肺结核、支扩、二狭、肺癌。 急诊处理 原则：维持呼吸道通畅，避免窒息；积极止血；尽快明确病因；针对病因治疗。 一般处理 主要是休息、镇静和对症治疗。 1 休息：保持舒适体位，中等量咯血患者应绝对卧床休息。明确出血部位后，可患侧卧位，以防止吸入性肺炎和肺不张；出血部位不明确取平卧位。 2 镇静镇咳：医护人员应不慌乱，一方面对患者以安慰消除紧张心理，鼓励咯出血痰；另一方面果断处理咯血。对烦躁不安者可给予小剂量的镇静剂如安定等。剧烈咳嗽者给予止咳药，但禁用吗啡等以免抑制咳嗽反射和呼吸中枢，引起气管阻塞而窒息。 3 作好咯血及生