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健康评估 -问诊 概述;; 掌握问诊的目的 掌握生理-心理-社会模式问诊的内容、方法与技巧 熟悉功能性健康型态问诊的内容 了解特殊情况问诊的方法与技巧; 问诊的目的 问诊的内容 问诊的步骤、方法与技巧 特殊情况问诊; 问诊的目的; 目的--为了获取病人主观感觉的异常或不适，其发生、发展、诊疗与护理经过，既往健康状况和曾患疾病的情况，以及由此产生的生理、心理、社会和精神等方面的反应，同时也为体格检查的重点提供线索。 通过问诊获得的资料为主观资料 病人感受到的不适或痛苦的异常感觉如头痛、乏力、恶心等称为症状; 问诊的内容; 生理-心理-社会模式 功能性健康型态模式; 生理-心理-社会模式 一般资料： 姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚姻状况、文化程度、医疗费用支付形式、住址、入院时间/诊断/类型/方式、资料收集时间/来源及可靠程度等 通讯地址、电话、联系人及联系方式，便与其家人联系及日后随访; 生理-心理-社会模式 主诉： 最主要、最明显症状与体征或本次就诊主要原因及持续时间 记录要点 1、围绕主要疾病、重点突出 2、简明扼要、高度概括 3、用病人自己的语言 4、注明从起病到就诊的时间; 生理-心理-社会模式 现病史： 病史的主体部分 询问顺序 1、起病情况与患病时间 2、主要症状的特点 3、病因与诱因 4、病情的发展与演变 5、伴随症状 6、诊断、治疗与护理经过; 生理-心理-社会模式 日常生活状况： 1、膳食 2、排泄 3、日常生活活动能力 4、睡眠情况 5、个人嗜好; 生理-心理-社会模式 既往史： 既往健康状况及既往患病/住院史 居住地或生活地区的主要传染病和地方病史 ; 生理-心理-社会模式 系统回顾： 1、头颅五官 2、呼吸系统 3、循环系统 4、消化系统 5、泌尿系统 6、造血系统 7、内分泌及代谢 8、肌肉骨骼系统 9、神经系统 10、精神状态 ; 生理-心理-社会模式 婚姻史 月经史 生育史 家庭史 心理社会状况：认知功能、情绪、对疾病的认识、应激与应对、价值观与信念、职业状况、生活与居??环境、家庭关系等 ; 功能性健康型态模式 --从独特的专业角度，使护理病史内容带有明显的护理特征 一般资料、主诉、现病史 内容同生理-心理-社会模式 既往史：包括既往健康状况、疾病史（含传染病史）、外伤史、手术史、过敏史及目前用药情况 ; 功能性健康型态模式 功能性健康型态 1、健康感知与健康管理型态 2、营养与代谢型态 3、排泄型态 4、活动与运动型态 5、睡眠与休息型态 6、认知与感知型态 7、自我概念型态 8、角色与关系型态 9、性与生殖型态 10、压力与压力应对型态 11、价值与信念型态 ; 问诊的步骤、方法与技巧; 环境 舒适、安静、私密、宽松和谐 自我介绍 问诊开始前将自己介绍给病人，说明问诊目的，作出保密承诺 ; 问诊技巧 1、一般从主诉开始 2、提问方法 ①开始： 选择易于回答的开放性问题 ②获取病史具体信息： 直接提问或要求回答“是”或“不是”，避免诱导性提问或使用有特定含义的医学术语 ③病人不能很好表达时： 提供有多项备选答案的问题 ④病人表达不确切时： 注意耐心启发 ⑤病人滔滔不绝，离题太远时： 客气引导 ; 问诊技巧 3、核实资料 方法：①澄清：解释和说明 ②复述：重复病人所说内容 ③反问：询问的口气重复病人所说内容 ④质疑：病人陈述与护士所见不一致或前后不一致 ⑤解析：对信息进行分析和推论，并与其交流，核实 ; 态度 1、对病人的陈述表示理解、认可和同情 2、不可采用质问性语言 3、注意非语言的沟通 结束 感谢病人的合作，说明下一步对其的要求，接下去做什么等 ; 特殊情况问诊; 不同文化背景 理解、尊重 认知障碍 亲属、目击者或其他医务人员 愤怒 平静、温和、克制的态度，允许无害方式发泄 焦虑 说明目的，简单有条理提问 抑郁 直接提问 儿童与老年人 儿童-监护人 老年人—语速、音量 病情危重者 扼要询问、重点检查、立即抢救 临终病人 情感支持、回答力求中肯，咨询主管医生 ; 护理服务服务的对象是人，好的护士不公要业务精良，还要有很高的专业素质，