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护理安全屏障设计与应用;;; 香港医院注射错误致患者死亡;西安交大8名新生儿死亡事件;戴头盔上班到底为那般？;;保证病人安全，提升护理安全管理我们到底该做些什么;;护理安全(Patient Safety) 护理全过程不发生法律及法定规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。 ;;医疗事故发生的递进模式;;;护士人员编制;病人严重超编;能供突然停止;工作流程设计;刘义兰，李芬，黄行芝.等.病人护理安全事件自愿报告探索与事件分析[J].中国护理管理， 2009，9（15）：;病人不安全事件发生归因分析;;病人安全管理屏障设计与应用;Click to edit title style;病人安全管理屏障;护理安全路径及应急流程;;护理失误补救流程;安全教育模型;聚焦;海因里希法则;20/80原理;建立安全屏障系统;高危药品 设障管理;目视管理降低护理风险; 运用管理学、生 理学、心理学社会学 等多种知??改善人们 的视觉感知。;目视管理常用工具： ;预警及报警装置;预警及报警装置;预警及报警装置;;;案例分析;发现 护士将静滴的抗生素输液管接到低压力气管插管的环带 膨胀出口上，使环带过度膨胀，阻塞气道。 原因分析 1、人员少，王护士从另一病区调来新护士，对环境和业 务不熟悉 2、分管病人较多，李先生病情最重 3、静脉导管和插管