外科学-第四十一章 腹部损伤.ppt

第四十一章 腹部损伤   第一节 概述 腹部损伤平时发病率0.4 %—1.8% ，战时发病率高达50%。 ★分类 闭合性：腹壁完好 开放性：穿透伤：腹膜损伤，多伴有内脏损伤 非穿透伤：无腹膜破损，偶伴有内脏 损伤 贯通伤：入口+出口 盲管伤：入口 （一）单纯腹壁损伤。 （二）实质性脏器损伤（肝、脾、系膜 大血管、胰腺）。主要表现为内 出血。 （三）空腔脏器损伤（肠、胃、胆囊、 膀胱等）。主要表现为腹膜炎。 （四）空腔、实质脏器兼有损伤。 发现下列情况之一者应考虑腹内脏器损伤： 早期出现休克，尤其是出血性休克。 持续甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐。 有明显腹膜刺激征。 有气腹。 腹部出现移动性浊音。 有便血，呕血，尿血者。 直肠指检指套染血，前壁有压痛或波动感者。 1、有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损 伤，依打击部位，腹膜刺激征最重处而确定 胃、空肠、回肠、或结肠损伤。 2、有血尿，排尿困难，外阴或会阴牵涉痛者提 示泌尿系损伤。 3、有膈面腹膜刺激征（同侧肩部牵涉痛者）， 提示肝、脾伤。 4、有下位肋骨骨折者，提示肝、脾破裂的可能。 1、腹部以外的合并损伤 2、腹内某一脏器有多处破裂 3、腹内有一个以上脏器损伤 1、实验室检查 2、B超 3、X线 4、CT 5、放射性核素 6、诊断性腹腔穿刺和灌洗 7、腹腔镜 8、剖腹探查 诊断性腹腔灌洗术： A、灌洗液含有肉眼血液，胆汁，胃肠内容 物或证明是尿液。 B、 显微镜下RBC>100×109/L， WBC>0.5×109/L。 C、淀粉酶>100 Somogyi单位。 D、 灌洗液中发现有细菌。 非手术治疗 适应症：未能明确有无内脏损伤 轻度单纯实质脏器损伤 治疗： 输血补液 抗生素应用 禁食、胃肠减压 营养支持 非手术治疗 观察： 每30分钟重复观察生命体征、腹部体征 必要时复查血常规、腹部B超及进行腹穿 禁止搬动、禁止痛 5 RBC进行性下降者。 6 BP由稳定转为不稳定甚至下降者。 7 腹腔穿刺吸出气体，不凝血液，胆汁或胃肠 内容物者。 8 胃肠出血者。 9 积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者 腹部损伤的处理原则 1、应全面权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁 最大的损伤，如呼吸困难，开放性气胸，心 包填塞，明显的外出血等。 2、首先处理实质性脏器损伤，后处理空腔脏器 损伤 3、腹壁闭合性损伤和盲管伤的处理原则与其他 软组织的相应损伤是一致的。 4、穿透性开放损伤和闭合性腹内损伤多需手术。 ★十二指肠损伤 特点：　损伤少见，常于二、三部 　　　　　损伤在腹膜内，有腹膜炎易诊断 　　　　　损伤在腹膜后，早期常无明显症 　　　　　状体征，易漏诊 　危险性：死亡高达10-27.8％ 　　　　　＜24H手术死亡率5-11% ＞24H手术死亡率40-50% ★十二指肠损伤 有下述情况者可供给诊断: １右上腹或腰部持续性疼痛,阵发加剧,右肩或 右睾放射 ２上腹明显固定压痛，右腰部有压痛 ３腹部体征相对轻徵而全身情况不断恶化 ４血清淀粉酶升高 ★十二指肠损伤 ５平片见右肾及腰大肌轮廓模糊,时见腹膜后花斑 状改变(积气)并逐渐扩展 ６胃管内注入水溶性碘剂可见外溢 ７直肠指检时可在骶前扪及捻发感 ８手术见十二指肠附近腹膜后有血肿,组织染黄/ 肠系膜根部捻发感 ★十二指肠损伤 　　　　　 单纯修补术 　　　　　 带蒂肠片修补术 手术方式　　损伤肠段切除吻合术端端吻合术 　　　　　　胰十二指肠切除术 　　　　　十二指肠憩室化 浆膜切开血肿清除术 (粘膜完整) ★小肠、结肠破裂 低 高 发生率 较困难 容易 诊断 结肠瘘 少 术后并发症 左半：修补、切除吻合+ 造瘘、外 置、结肠灌洗 切除吻合 右半：修补、切除吻合 修补 手术方式 出现晚 出现早 弥漫性胰膜炎 结肠 小肠 ★直肠损伤 引流