规范病历书写新版1 课件.ppt

疑难病例讨论记录 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。 主持人对讨论进行综合、总结，主管医师整理讨论内容，记录归入病历保存和科室疑难病例讨论本，要求记录人及主持人的双签名。 术前讨论记录 术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，或者致残、重要器官摘除及新开展的手术，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期等。 主持人对讨论进行综合、总结，主管医师整理讨论内容，记录归入病历保存和科室术前讨论本，要求记录人及主持人的双签名。 死亡讨论记录 死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。 主持人对讨论进行综合、总结，主管医师整理讨论内容，记录归入病历保存和科室死亡病例讨论本，要求记录人及主持人的双签名 。 5、各项特殊记录 重点：手术记录、侵入性检查操作记录、会诊记录、抢救记录、交班记录 要求： 各项特殊记录应及时完成； 应有具体时间、标题； 侵入性检查操作记录应有病人体位、局部麻醉要说明麻醉药品名称、浓度、注射部位、总用计量等，操作过程，采取标本的量，操作过程病人反应等内容。 术者签字。 手术记录 手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。 手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。 特别强调手术经过的主要内容应包括： 1、体位 2、消毒方法 （如有局部麻醉要说明麻醉药品名称、浓度、注射部位、总用计量等） 3、切口及组织分层解剖 4、手术步骤，探查所见，病灶情况（部位、大小、形态、以及与周围组织关系等，必要时绘图表示），切除范围，缝合方式、缝线种类与规格，特殊补片或移植物品的种类、来源与规格，引流物名称及数量、放置部位，创口处理方式等；术中有予以特殊处理如气管切开，呼吸器的使用，或体外循环，除颤器的使用等均应作扼要说明。 5、如改变原手术计划，需阐明理由，并征求直系亲属的意见签字后执行。 6、要记录术中出血量、输血量、输液量、切除肿块的大小、剖面所见情况，脓液（或渗液、血液）量，以及手术标本是否送病理；去向如何要加以说明。 7、术中麻醉及麻醉中病人情况以及所发生的意外情况、麻醉效果等。 8、缝合切口前清点手术器械和敷料。 9、手术记录要求第一手术者亲自写，如系第一助手所写也需术者审查后签名负责。不能代签名。 10、术中所使用的特殊置换物、如眼科晶体、耳科人工耳蜗、心脏起搏器、各种支架、疝气补片等器材，要将其名称、型号、产地、使用期限的说明等贴在病历上备查。 6、会诊制度 会诊制度是医疗核心制度之一； 《侵权责任法》第五十七条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。 “当时的医疗水平”并不仅仅指某个医生个人的医疗水平或本院的医疗水平。如果某个医生不能决断就应及时请求会诊；如果本院不能解决就应在对患者负责的前提下，积极的联系其他力量或转院治疗。未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构就应当承担赔偿责任。 会诊制度 要求： 会诊规范：“医嘱、会诊单、病程记录的三统一” 院外会诊要按《医师外出会诊管理暂行规定》 （卫生部2005.4） 办理向会诊医疗机构发出书面会诊邀请函 等手续。 邀请境外医师手术应按照《外国医师来华短期行医暂行管理办法》（卫生部1992.10）的要求在当地卫生主管部门备案和签发许可证。 入院记录内容和要点（四） 既 往 史 5项内容：预防接种史、其他疾病患病史（含手术史和外伤史）、药物或其他物品过敏史、输血史、系统回顾 详细的既往史是减少漏诊和减少安全隐患的重要因素之一 如：一例肾功能不全的病人既往史未提及有无高血压、糖尿病病史。 入院记录内容和要点（五） 个人史： 7项内容：出生地、居留地及居留时间、传染病及疫水接触史、生活习惯和嗜好、职业和工作条件、冶游史、婚姻史、月经和生育史 家族史：有无遗传性家族性疾病和传染病患者 入院记录内容和要点（六