规范化的病史采集及体格检查课件.pptxVIP

规范化的病史采集及体格检查规范化的病史采集一、现病史二、既往史（相关病史）一、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问1）病因、诱因2）主要症状的特点3）伴随症状4）全身状态：即发病后一般状态 （发病以 来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况一、现病史2、诊疗经过1）是否到医院看过？曾做过哪些检查？2）做过哪些治疗，治疗效果如何？二、既往史（相关病史）1、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作 及家族史等2、药物过敏史、手术史规范化的体格检查体格检查是指对人体形态结构和机能发展水平进行检测和计量。其内容包括：（1）运动史和疾病史；（2）形态指标测量；（3）生理机能测试；（4）身体成分测定；（5）/view/5567654.htm特殊检查（化验、x光、/view/1688695.htm心电、脑电、肌电、超声心动、肌肉针刺活检等）。规范化的体格检查为什么要制定体格检查规范？体格检查的根本目的是为了发现阳性体征，指导进一步的理化检查及治疗标准的体格检查手法较易发现阳性体征。全面系统的体格检查训练是为了不要遗漏阳性体征。 生命体征、一般情况 头颈部 前胸部（包括胸廓、肺脏、心脏） 后胸部（包括脊柱、肾区压痛和叩击痛） 腹部（包括腹壁反射） 四肢、神经系统（包括周围血管征） 卧位病人只须坐起一次，坐位病人亦只须躺下一次。全面体格检查的顺序检查开始前1.确保器具齐备。（体温表、血压计、听诊器、叩诊锤、直尺、手电筒、消毒棉签、压舌板、标记笔等）2.洗手 3.站在病人右侧, 自我介绍，向病人问候，告之查体注意事项。一、生命体征的测量测量体温。检查脉搏，至少计数30秒。观察病人呼吸频率，计数30秒4. 测量血压。二、一般状态检查发育营养体型面容表情步态体位神智三、皮肤粘膜毛发淋巴结1、 皮肤粘膜1)?颜色2) 皮疹3)?皮下出血4)?肝掌蜘蛛痣5) 皮下结节（大小、硬度、部位、活动度、压痛）6)?水肿7)?皮下气肿8)?温度湿度9)?弹性2、 毛发淋巴结触诊顺序：耳前→耳后→乳突→枕后→颌下→颏下→颈后→颈前→锁 骨上→腋窝→滑车上→腹股沟→腘窝 观察内容：部位、数目、大小、质地、压痛、移动度、有无粘连、表面是否光滑、有无红肿波动疤痕溃疡瘘管。四、头面部1、 头颅颜面1)? 头颅大小、形态2)? 头颅压痛、包块3)? 颜面 观察颈部外形、皮肤 检查甲状腺（大小、是否对称、硬度、有无压痛、是否光滑、有无结节、震颤、血管杂音）。 检查气管 检查颈部血管（颈静脉有无充盈、颈静脉颈动脉搏动、肝颈返流征） 五、颈部1、胸廓外形2、胸壁静脉皮下气肿胸壁压痛肋间隙3、乳房视诊：两侧乳房的大小、对称性、外表、乳头状态及有无溢液等触诊：略六、前胸部和肺部4、肺部检查1)视诊：呼吸类型 呼吸频率、深度、节律 呼吸运动2)触诊：呼吸运动（胸廓活动度） 触觉语颤 胸膜摩擦感3)叩诊：间接叩诊 肺下界叩诊 *肺下界移动度4)听诊: 呼吸音、病理性呼吸音、罗音 听觉语音 胸膜摩擦音5、心脏 1）视诊：心前区隆起、心尖搏动、 心前区其他搏动2）触诊：心尖搏动与心前区搏动、震颤、 心包摩擦感3）叩诊：心脏相对浊音界4）听诊：心率、心律、心音、杂音、 心包摩擦音1、甲状腺2、肺1）视诊2）触诊: 呼吸运动（胸廓活动度） 触觉语颤3) 叩诊: 直接叩诊 间接叩诊 肺下界叩诊 肺下界移动度4)听诊七、背部、脊柱 1）脊柱弯曲度检查时患者取直立位或坐位，先从侧面观察脊柱有无过度的前凸与后凸。再从后面观察脊柱有无侧弯然后进一步用手指沿脊柱棘突以适当的压力从上向下划压，划压后的皮肤出现一条红色充血线，以此线为标准，观察脊柱有无侧弯。3、脊柱2）脊柱压痛与叩击痛检查脊柱压痛时，患者取端坐位，身体稍向前倾，医师用右手拇指自上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉，了解患者是否有压痛。直接叩诊法： 医师用手指或用叩诊锤直接叩击各个脊柱棘突了解患者是否有叩击痛。多用于检查胸、腰段。间接叩诊法：患者取坐位，医师将左手掌置于患者头顶部，右手半握拳，以小鱼际肌部位叩击左手背，了解患者的脊柱是否有疼痛。 医师以左手掌平放于患者肾区（肋脊角处），右手握拳用轻到中等力量叩击手背，检查有无肾区扣击痛4、肾5、肋脊点、肋腰点压痛肋脊点；在背部脊柱与第12肋所成的夹角顶点，又称肋脊角肋腰点；在第12肋与腰肌外缘的夹角顶点，又称肋腰点。1、视诊1）腹部外形2）呼吸运动3）腹壁腹壁静脉皮肤改变：皮疹和腹纹脐疝胃肠型及蠕动波等上腹部搏动八、腹部2、触诊 触诊时患者一般取仰卧位，头垫低枕，双手自然平放于躯干两侧，双腿屈曲并稍分开，使腹肌松弛，嘱患者张口缓慢做腹式呼吸，使膈下脏器上下移动以便检查。 触诊时指甲剪短，手要温暖，动作轻柔，由浅入深，先从健康部位开始，逐渐移向病痛区。 一般自左下腹部开始逆时针方向，顺序对腹部各区仔细进