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住院病案首页填写说明;; 住 院 病 案 首 页 填 写 说 明;凡栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当数字。栏目中没有可填内容的，填写“—”。如：联系人没有电话，在电话处填写“—”。 ;医疗付款方式分为：;职 业;身 份 证 号;地 址;转 科 科 别;住院天数;门急诊诊断;入 院 时 情 况;入 院 诊 断;入院后确诊日期;出 院 诊 断;医 院 感 染 名 称;当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要重复填写，但不必编码。医院感染的诊断标准按《卫生部关于印发医院感染诊断标准（试行）的通知》（卫医发[2001]2号）执行。;病 理 诊 断;损伤中毒的外部原因;转归;未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。 死亡：包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者。 其他：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及因其他原因而离院的病人。 ;ICD-10：指国际疾病分类第十版。 药物过敏：需填写具体的药物名称。 HbsAg：乙型肝炎表面抗原。 HCV-Ab：丙型肝炎病毒抗体。 HIV-Ab：获得性人类免疫缺陷病毒抗体。 (0未做 1阴性 2阳性) 输血反应：指输血后一切不适的临床表现。 (1有 2否);诊 断 符 合 情 况;;临 床 与 病 理; 抢 救;抢救次数及成功标准 ;签 名;编码员：指负责病案编目的分类人员。 质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。 质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。 日期：由质控医师填写。 ;手术操作;切 口 分 级;切口等级/愈合类别应标准填写。 如:Ⅰ/甲 切口分类中Ⅰ级切口为无菌切口，Ⅱ级切口为可能污染的切口，Ⅲ级切口为感染切口。 愈合等级中甲级为愈合优良，没有不良反映的初期愈合；乙级为愈合欠佳，但未化脓，如：血肿、积液、皮肤坏死、切口破裂等；丙级为切口化脓者。 ;随诊：指需要随诊的病例，由医师根据情况指定并指出随诊时间。 示教病例：指有教学意义的病案，需要做特殊的索引以便医师查找使用。 病案质量：按医院评审标准填写。 ;疾病诊断与国际疾病分类 ; 在国际疾病分类中,使用的疾病特征可以归纳为??大类，即病因、部位、临床表现（包括：症状、体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性、发病时间等）和病理。诊断的这四个基本成分并不是一定要出现在每一个诊断中的。ICD-10的分类是以病因分类为主，解剖部位分类为辅，兼顾其它的分类方法，适用性广泛。 ;例：1、结核性 脊柱 后凸 （病因）（部位）（临床表现） 2、风湿性 双膝 关节炎 （病因）（部位）（临床表现） 3、 肺 鳞状细胞癌 （部位） （病理） 4、呕吐 （临床表现） ; 临床表现一般是不可以作为疾病诊断填写的，要填写的应该是疾病。例如，痢疾都有腹痛，这时就不必将腹痛症状作为诊断填写了。但有的临床症状很重要，可以说明疾病的严重程度，如：腹水、尿潴留，这样的临床表现还是应该列上的，只是不要作为第一诊断。只有当出院时仍未找到病因和明确诊断的临床症状，才能作为诊断填写。如：头晕、消瘦等。 ; 临床医师在填写住院病历首页诊断时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症），明确清楚，不能含糊。疾病诊断书写要规范，要使用中文医学术语。 ;主要情况的选择原则如下： ; 2、对已治和未治的疾病，选择已治的疾病或本次就诊时主要解决的问题为主要情况。 例：急性胃肠炎（已治） 高血压性心脏病（未治），选择急性胃肠炎为主要情况。又如病人来口腔科拔牙，补牙，发现还患有冠心病，主要情况仍是拔牙、补牙。 ; 3、如果病人由于某些症状、体征或其它异常发现而接受检查或治疗，治疗结束时仍未能确定诊断，那么就可以把这个症状、体征或异常发现作为主要情况。如：头痛、发烧待诊、血红蛋白尿等。; 4、当基本情况（健康危害、医疗精力、住院时间）相似时，病人同时具有慢性病与急性病者选择急性病；传染病与非传染性疾病选择传染病；损伤或中毒与其他疾病选择损伤或中毒为主要情况。 ; 5、疾病的晚期效应和临床表现。在对疾病或损伤等引起的后遗症进行治疗或调查时，应充分描述该后遗症以及起因，同时还应清楚地表明原疾病已不复存在。如：跟腱挛缩—肌腱损伤的晚期效应。在选择主要情况时，如明确指出具体的临床表现，则选择这些临床表现为主要情况；若未提及具体的临床表现时，可用疾病的晚期效应作为主要情况。; 例1：陈旧性股骨骨折 股骨骨折畸形愈合 选择反映临床表现的股骨畸形愈合为主要情况，不选择股骨骨折的晚期效应为主要情况。 例2：血吸虫性肝硬化