医药健康急性冠脉综合征治疗新进展ppt课件.ppt

ClassⅡa适应证 1．有选择的年龄≥75岁的STEMI或LBBB，在AMI发病36小时内发生心原性休克、适于血管重建并可在休克发生18h内进行者，如果患者既往功能状态较好、适宜血管重建并同意介入治疗，可考虑进行直接PCI（证据水平B）。 2．对发病12-24h的患者如出现下列一项或多项时应考虑直接PCI （1）严重心力衰竭（证据水平C） （2）血液动力学或心电不稳定（证据水平C） （3）持续缺血症状（证据水平C） ClassⅡb适应证 对适于溶栓的STEMI患者，当直接PCI由经验少的术者（＜75例PCI/年）进行时，其是否获益尚不能确定（证据C） ClassIII适应证 患者血液动力学稳定时，不应在直接PCI时干预非梗死相关动脉（证据C） 患者血液动力学和心电活动稳定，STEMI症状出现已》12小时，患者已无缺血表现，不应直接PCI （证据C） 对在无PCI条件的医院就诊的患者，转院行PCI是否可行？ 5项比较溶栓和转院PCI的试验 LIMI、PRAGUE III、Air PAMI、DANAMI-II trials 转院的可行性和安全性 PRAGUE 1 + 2试验 共转运626 例病人 转运距离: 5 – 120 km 共死亡2 例(0.3%) 转运期间共5例 发生VFs (0.8%) 因此，转院是安全、可行的 转院PCI 建立转院机制，构建合理医疗网络 高危患者转院PCI价值大 血液动力学不稳定 大面积心肌梗死 再梗死 发病时间》3 h ３易化ＰＣＩ ＳＴ段抬高ＡＭＩ患者到达导管室时，梗死相关动脉达ＴＩＭＩ ３级者，预后较好。 应用半量溶栓剂＋阿昔单抗，联合ＰＣＩ治疗，可获更早、更高的心肌组织灌注，而再梗死和再介入治疗率较低。 易化PCI 高危患者当PCI不能立即进行而出血危险性很低者，可考虑易化PCI(IIb适应证，证据B)。 先给予溶栓剂或GP IIb/IIIa受体拮抗剂，或者 ?剂量rt-PA与GP IIb/IIIa受体拮抗剂联用，然后PCI或尽快转院PCI STEMI再灌注治疗的选择 通常首选溶栓治疗 发病时间短（?3h）而介入治疗时间需延迟 介入治疗不可能完成 　导管室正占用 　血管入路困难 　无熟练的PCI中心 介入治疗需延迟 　转运病人 　就诊－－球囊时间＞90min 介入治疗需等待1h而溶栓可立即开始 通常首选介入治疗 有外科支持的熟练的PCI中心 　术者经验＞75例/年 　中心每年直接PCI＞36例 　就诊－－球囊时间＜90min 高危的STEMI 　心源性休克 　Killip?3 对溶栓治疗禁忌 　尤其增加脑出血危险者 就诊晚 　发病＞3h 诊断不肯定 ４． 挽救心肌的措施 已显示出良好应用前景的方法有： ① 低温：降温可缩小梗死面积，现已有小型静脉低温装置投入临床研究。 ② 抑制凋亡：应用细胞凋亡抑制剂可以保护心肌细胞。 ③ 干细胞移植：修补坏死心肌，改善心功能，提高生存率。 AMI期间可能对心肌有保护作用的技术 改善组织的灌注 (到目前为止还没试验支持) 纤溶药+/- IIb/IIIa易化予处理 从病变中吸取血栓 预防远端栓塞 预防损伤或改变代谢状况 (多数试验不支持或结果不明确) 阿糖腺苷 (70 μg/kg/min x 3 hrs) 胰岛素 – K+ 抑制补体 冷却心肌 高压氧疗 损伤修复 (小样本或非随机双盲试验) 干细胞 肌细胞 全身低温的原理 溺死 – 病例研究 冷水溺死比温水溺死存活率高 低温对心脏及小儿外科组织的保护作用 心脏停博 – 随机对照研究 低温麻醉 ? 改善神经系统的治疗效果及存活率 (Bernard NEJM 2002;346:557, Holzer NEJM 2002;346:549) 休克 – 随机研究 低温麻醉 ? 改进存活率及神经系统的康复 (Schwab Stroke 1998; Kreiger Stroke 2001 低氧E型脑病 – 随机研究 低温降低了新生儿的死亡率及致残率 (NEJM 2005; 353:1574) 四、冠心病介入性治疗的回顾与展望 1977年 Gruentzing 进行了世界上第一例经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)，开创了介入性心脏病学的新纪元 1987年 Sigwart首先将冠状动脉支架置入术应用于临床，是介入性心脏病学的一个重要进展 2002年药物洗脱支架技术（DES）是冠脉介入治疗的又一次革命。 冠心病介入性治疗的回顾与展望 PTCA与CABG的近期和远期(1-5年)无MACE生存率相似，但合并糖尿病者PTCA组病死率高于CABG组 PTCA组因再狭窄心绞痛复发多,血管再次血运重建者多(为CABG的3-10倍) 冠心