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麻醉医生非技术性技能 包头市中心医院麻醉科 姜红梅 外院病例 病例一：一个主治医师带一个研究生作一台全麻，该病人是主治医的好友，主治医师忙着和病人聊天，研究生也认为上级医生老早就入手术室，上好血压，脉氧，心电，必定检查过麻醉机，最后由于两人都疏忽检查麻醉机，上完肌松，才发现麻醉机钠石灰罐，不见了。…… 病例二:某天夜班，一例急诊常规准备丙泊酚和瑞芬太尼准备行双通道把控输注诱导，各项准备完毕后，主治医师和住院医师一起麻醉诱导，行双通道药物输注，同时给肌松药，随着诱导的开始，患者的心率急速变慢，因来不及给阿托品最终心脏骤停。 病例三:芬太尼当成丁卡因作了喉麻…… 病例四:气管固定带卡住气管导管的气囊通道…… 目 的 这些事例常常都是人为失误引发的麻醉安全事件，借此机会和大家一起探讨一下麻醉安全与人为失误的关系以及如何降低人为失误的发生率等问题。 麻醉科的医疗安全是科室工作的基础性工作，同时也是科室工作圆满完成的标志之一，同时也是各级领导对麻醉科全体一线医师的期望。麻醉工作的安全是不言而喻的，在科室的所有成员的心里也应该是非常清楚的一个常识。下面就谈一谈现阶段麻醉事故的一些特点（强调现阶段，是顶对过去，麻醉技术设备药物等水平低下而言） 麻醉事故