病史采集及病案分析ppt课件.ppt

执业医师考试培训（病史采集及病案分析）;主诉;现病史;现病史;现病史;礼貌是指人们的言谈举止符合尊重他人的道 德要求的行为状态。 尊重他人，至少有以下几层含义： ①诚实友善； ②谦虚忍让； ③热情接纳对方； ④给别人提供可能的、合理的帮助； ⑤不嫉妒别人的优势和利益。;礼节是礼的具体表现形式。 礼仪是各种礼貌要素按一定逻辑或次序组合而成的规范和仪式。 礼=礼貌﹥礼仪﹥礼节;既往史;个人史;个人史;过敏史;婚育史;家族史;实验室检查;辨病辨证依据:;西医诊断依据;入院诊断;举例;;;;3．罗某，女，76岁，;;;;;;;答：⑴采集现病史要询问： ①询问发病的时间、地点、病因、诱因、起病缓急等情况； ②此次出血是否因大量饮酒、食刺激性食品或情绪激动等因素所诱发？吐血前是否有恶心、胃脘不适、头晕等先兆症状？对出血量进行判断，如单纯黑粪，至少出血量可达50～70mL以上；呕血则短时间内胃内贮血量达到250～300mL以上； ③若吐血色红，或紫黯，或暗淡，有无口臭、便秘，口苦胁痛、心烦易怒，神疲气短、面色苍白等伴随症状，若便血色红，或紫黯，有无腹痛、口苦，食少体倦、面色萎黄，腹部隐痛、喜热饮等伴随症状； ④诊治经过情况：是否到医院作过出血定位检查？如胃镜检查、吞线试验法、大便及呕吐物潜血试验、血常规（血红蛋白）、B超等，结果如何？患者是否禁食？是否使用过PAMBA 、EACA及Losec等静脉止血药，或三七、白芨等口服止血药？是否用过局部电灼等止血方法？效果如何？ ;;;答：⑴采集现病史要询问： ①询问发病的时间、地点、病因、诱因、起病缓急等情况；失眠时间一般应连续3周以。； ②失眠的形式及程度如何？是入寐困难或睡而遗易醒，醒后难以入寐，还是甚则彻夜难眠；是否有引起失眠的精神刺激的情况？ ③睡眠的时间长短？是睡眠时间短，还是睡眠时间足，但睡眠不熟，常作恶梦； ④有无小便短赤、口舌生疮，头晕头胀、目赤耳鸣，头重目眩、口苦，口干津少、五心烦热，神疲食少、面色少华，胆怯心悸、触事易惊等伴随症状； ⑤诊治经过情况：是否做过相关理化检查而排除防碍睡眠的其他器质性疾病，如心力衰竭因呼吸困难而不能平卧、心律失常因心悸不宁而失眠等；是否服过安定、阿普唑仑等镇静西药及/或柏子养心丸、安神定志丸等中成药？是否已经进行过精神调养？效果如何？ ⑵采集相关病史要询问： ①女性患者应询问是否处于更年期？是否诊断为更年期综合症? ②既往有无类似病史？家族中有无类似病史？有无药物、食物过敏史？ ;;答：⑴采集现病史要询问： 询问发病的时间、地点、病因、诱因、起病缓急等情况； ②疼痛的性质，如冷痛、灼痛、胀痛、刺痛、陷痛，疼痛喜按或拒按，是否有放射痛，疼痛的持续时间，疼痛有无规律，饮食对其有无影响，疼痛加重或缓解的情况； ③是否有恶寒喜暖，呕吐吞酸，嗳气频繁，烦躁易怒，口燥咽干，泛吐清水，手足不湿等伴随症状； ④有无大便改变，特别是有无便血（黑便）的情况； ⑤诊治经过情况：是否到过医院作过胃镜、钡餐等检查？结果如何？用过什么止痛药物治疗？使用方法如何？是否有效？ ⑵采集相关病史询问： ①有无肝胆及其他消化系统疾病，如肝炎、胆囊炎、胆结石、胰腺炎等病史； ②家族有无类似病史，是否有传染病史，有无腹部外伤手术史等； ③个人生活习惯，烟酒嗜好，饮食偏嗜等，有无暴饮暴食，饮食有无规律，有无饮食偏嗜等情况；有无食物、药物过敏史。 ;;;;;;;;答：⑴采集现病史要询问： ①发病的时间、地点、病因、诱因、起病缓急等情况，有无饮食不慎，有无寒热不调等情况； ②腹痛的性质，如冷痛、灼痛、胀痛、刺痛、陷痛，疼痛喜按或拒按，是否有放射痛，疼痛的持续时间，疼痛有无规律，疼痛加重或缓解的情况； ③是否有恶寒身蜷、手足不温，烦渴引饮、便结尿赤，神疲气短、形寒肢冷，嗳腐吞酸、厌食，痛窜两胁，痛引少腹，尿血有块等伴随症状； ④有无呕吐、腹泻、排便改变等情况； ⑤诊治经过情况：是否到过医院作过腹部B超、肠镜、钡餐等检查？结果如何？用过什么止痛药物治疗？使用方法如何？是否有效？ ⑵采集相关病史询问： ①女性患者的月经情况，是否能排除妇科疾病； ②有无阑尾炎，尿路结石等外科疾病史； ③有无排赤白脓血便，上吐下泻，腹部包块等情况； ④既往有无类似病史，家族中有无类似病史，有无腹部手术史？有无食物、药物过敏史？;;;;答：（1）采集该患者的现病史要询问： ①询问水肿发病的时间、起病缓急、病因或诱因等情况，尤其注意发病前是否有上感、疮疖病史。 ②询问水肿的部位：是全身性水肿还是局限性水肿；特点：是凹陷性水肿还是非凹陷性水肿；首发部位：由面部眼睑开始或是由下肢开始等情况。 ③尤其应询问小便的多少？夜尿多少？小便清长或是灼热等。 ④诊疗经过情况：是否到医院诊治过？血压是否高？是否作过小便常规、肾功能等检查？检