《外科病人液体治疗的现代概念》ppt课件.ppt

推荐的输血指征 克氏外科学，15版（1998）16版（2001） Hb≤80g / L 健康者急性出血，有下列两项以上者： 急性出血量≥750ml ； 舒张压≤60mmHg； 收缩压降低≥30mmHg； 心动过速（100/min）； 少尿或无尿； 出现精神症状 冠心病、肺功能不全、Hb≤100g / L者 推荐的输血指征（续） 克氏外科学，15版（1998）16版（2001） 输血的“不恰当指征”： 为促进伤口愈合 为增进病人健康 Hb 70 g / L ，且无症状者 约60％的输血是用于围手术期 合理用血－外科医师责无旁贷 节约用血的领先者－麻醉科 采取多种措施 稀释式自体输血（急性等容稀释） 回收式自体输血 预存式自体输血 相比之下－外科医师的观念显得滞后 术中：稍有出血－随即要求输血 术后：总认为Hb 100g / L会影响病人康复 外科医师应正确对待术中出血 精湛的手术技巧－减少出血 不需输血的肝移植、Whipple术已不少见 以监测指标作为治疗依据－ 中心静脉压； 心率； 血压变化 尿量； Hb值； Hct值 先用人工胶体补充血容量，以节约用血 必要的输血可放在手术的后阶段 掌握血制品指征 全血：急性出血 30%血容量 浓缩RBC：Hb 70g / L Hb 70 ? 100 g / L，酌情输注 白蛋白：纠正低白蛋白血症、扩容 血浆：补充凝血因子、扩容 应该严格掌握指征 白蛋白的合理使用 （1） 生理功能 （2） 过敏样反应 （3） 疾病传播 （4） 危重病人的死亡率 （5） 作为营养制剂？ （1） 白蛋白的生理功能 维持血浆胶渗压 恢复和维持血浆容量 改善血流动力学和循环灌注 物质输送（激素、脂肪酸、胆盐、药物等） 酸碱平衡 抗氧化 抗凝 对毒素的解毒作用 （2） 过敏样反应发生率 前瞻性多中心研究－ 法国49家医院,19593例（1991~1992） 过敏样反应发生率－ 明胶 右旋糖酐白蛋白羟乙基淀粉 明胶：组胺释放 右旋糖酐：抗原抗体反应 白蛋白:抗IgA—抗体或 XII因子碎片激活激肽系统 羟乙基淀粉：尚未报道 （3） 疾病传播 白蛋白－属血液制品 出于安全性考虑－仍有传播疾病之可能 乙肝 丙肝 HIV ……. 尽管发生率很低，仍应有所警惕 （4） 危重病人的死亡率 白蛋白是用途广泛的血浆容量扩张产品 早期研究表明：危重病人死亡与低白蛋白血症密切相关，白蛋白被作为标准的胶体 近期临床研究认为： 白蛋白输入过多 ? 危重病人死亡率? 入选资料 涉及死亡资料数 死亡例数/总例数 白蛋白 对照组 低血容量组 20 13 38/256 26/278 烧伤 3 3 19/81 8/82 低蛋白血症组 9 8 41/259 24/248 共计 32 24 98/596 58/608 结果：每100例患者，增加 6例死亡 结论：建议尽快重新考虑人体白蛋白在ICU的使用问题 Br Med J 317:235-240,1998 16.4% 9.5% 对白蛋白的荟萃分析 多位专家质疑白蛋白的输注 甚至有专家建议放弃白蛋白的使用（临床研究除外） 费用昂贵（每挽救1个生命，白蛋白都要比林格氏液多花33倍的费用） 白蛋白与其它胶体相比没有显示特殊优势 Cochrane Br Med J 317: 235-240, 1998 贺斯（HES）与白蛋白的对照研究 研究对象: 外科严重感染病人28 例 20% 人血白蛋白（HA）－ 14 例 10% HES －14 例 结论: HA 与 HES 的治疗效果无差异，在组织灌注方面HA低 于HES 考虑到HES不影响凝血功能和良好的容量扩充作用，值得推荐用于重症病人 Boldt J ， Anesth Analg （1996） HES与白蛋白用于脓毒症的临床研究 HES在CI、VO2、DO2、SVR方面的治疗效果较白蛋白更佳 （5） 白蛋白－营