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上海市科技创业中心大学生创业申请 编号： 项目名称： 申 请 人： 联系地址： 联系电话： 电子邮件： 提交日期： 上海市大学生科技创业基金创业项目申请表 编 号： 年 月 日 申请人姓名 性 别 照片 出生日期 政治面貌 最高学历 大专 □ 本科 □ 硕士 □ 博士 □ 在读/毕业 院校 专 业 毕业/预计毕业时间 现住地址 身份证号码 户籍地址 省 市/县 联系电话 手机号码 电子邮箱 家庭地址 家庭邮编 家庭联系电话 项目名称 技术领域 电子信息□ 生物、医药□ 新材料□ 光机电一体化□资源与环境□ 新能源与高效节能□ 高新技术服务业□ 项目主要优势 产品或工艺创新性突出□ 市场前景很好□ 经济效益显著□ 社会效益显著□ 其它□ 专利或技术成果鉴定 (如有请注明内容及相关权益人) 拟成立公司 规模 万元 自筹现金 万元 无形资产 万元 实物资产 万元 申请资金 万元 院校证明及推荐意见 签名：