中国慢性胆结石胆囊炎诊疗共识ppt课件.pptVIP

中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见（2014 年）; 临床症状、体征和实验室检查对诊断慢性胆囊炎、胆囊结石有重要作用，但缺乏特异性。超声检查通常是影像学检查的第一步。 本共识旨在为慢性胆囊炎、胆囊结石的内科治疗提供合理与规范的诊治策略。所有共识意见均基于循证医学证据，其中所有药物剂量均针对肝肾功能正常患者。; 个别文献报道，我国慢性胆囊炎、胆囊结石患病率为 16.09%，占所有良性胆囊疾病的 74. 68%。根据国外资料，在接受胆囊切除术的患者中，慢性胆囊炎占 92.8%，女性多于男性（79.4% 比 20.6%），发病高峰在 50 岁左右，各年龄段所占比例分别为 20～30 岁占 12.1%，30～40 岁占 18.0%，40～50 岁占 30.7%，50～60 岁占 20.4%，60～70 岁占 12.2%。 胆囊结石是最常见的慢性胆囊炎危险因素，慢性结石性胆囊炎占所有慢性胆囊炎的 90%～95%；慢性非结石性胆囊炎则不常见，占所有慢性胆囊炎的 4.5%~13.0%。;三、主要病因和发病机制; 慢性胆囊炎的病原菌主要来源于肠道细菌的逆行感染，致病菌的种类与肠道细菌基本一致，以革兰阴性菌为主，占 74.4%，主要包括大肠埃希菌 (23.9%)、不动杆菌(32.7%)、奇异变形杆菌(19.3%) 等。近年来的研究提示，H. pylori 感染可能与慢性胆囊炎的发生有关。 （二）慢性非结石性胆囊炎的病因和发病机制 1. 胆囊动力学异常：胆汁淤积是慢性非结石性胆囊炎的重要病因，在无结石存在的患者中，如果发现胆囊收缩素刺激闪烁显像 (cholecystokinin-stimulated scintigraphy，CCK-HIDA) 的胆囊喷射指数 (ejection? fraction) 降低(35%)，则高度提示慢性非结石性胆囊炎。但是该检查方法在国内开展甚少。 ; 2. 胆囊缺血：常见原因是重症疾病，如败血症、休克、严重创伤、烧伤，使用缩血管升压药，以及大型非胆道手术等，这些都可能造成胆囊黏膜缺血和局部炎性反应、坏死。 3. 其他：病毒、寄生虫感染是少数胆囊炎的病因之一。饮食因素也参与慢性非结石性胆囊炎的发生，如长期饥饿、暴饮暴食、营养过剩等。;四、诊断与评估;4. 常见并发症：当出现慢性胆囊炎急性发作、胆源性胰腺炎时，可观察到急性胆囊炎和急性胰腺炎相应的症状和体征；Mirizzi ???合征的表现与胆总管结石类似，无特异性；胆石性肠梗阻则以肠梗阻表现为主。 5. 无症状胆囊结石：随着超声技术的广泛应用，胆囊结石常可在常规健康体格检查中被偶然发现，患者既无明显症状又无阳性体征，但在未来可有部分患者出现症状。;影像学诊断;影像学诊断;影像学诊断;（三）诊断要点;五、治疗;2. 利胆治疗： ①熊去氧胆酸是一种亲水的二羟胆汁酸，具有扩容胆汁酸池、促进胆汁分泌、调节免疫、细胞保护等作用机制。对于胆石症患者，使用熊去氧胆酸有助于降低胆源性疼痛的发生风险，避免急性胆囊炎的发生，改善胆囊平滑肌收缩性和炎性浸润。溶石时间长，数月或数年，40~80%可被溶解，但停药后易复发。“对手术风险极高，症状轻微，结石小和富含胆固醇的结石是一个合理的替代治疗”。 ②阿嗪米特可促进胆汁合成和分泌，同时提高胰酶的活性，促进吸收碳水化合物、脂肪和蛋白质。临床可供应用的复方阿嗪米特肠溶片，其成分中的胰酶、纤维素酶具有促进消化的作用，而二甲硅油可促进胃内气体排出，改善腹胀不适症状。因此，复方阿嗪米特肠溶片在利胆的同时还有助于改善消化不良等症状。 ③茴三硫具有促胆汁分泌和轻度的促胆道动力作用。;3. 预防性胆囊切除：①易患胆囊癌的高危人群；②器官移植后免疫抑制的患者；③体质量迅速下降的患者；④“瓷化”胆囊导致胆囊癌风险增加者。 （二）有症状的慢性胆囊炎、胆囊结石治疗 治疗以控制症状、消除炎性反应为主。 1. 解痉止痛：用于慢性胆囊炎急性发作时的胆绞痛。可用硝酸甘油酯 0.6 mg 舌下含服，每 3～4h1 次，或阿托品 0.5 mg 肌内注射，每 4h1 次，可同时用异丙嗪 25 mg 肌内注射；镇痛剂哌替啶 50～100 mg 肌内注射，与解痉剂合用可增强镇痛效果（因可能促使 Oddi 括约肌痉挛进而增加胆管内压力，故一般禁用吗啡）。 需要注意的是，这些药物并不改变疾病转归，且可能掩盖病情，因此一旦无效或疼痛复发，应及时停药。;2. 缓解胆源性消化不良症状：慢性胆囊炎中普遍存在炎性刺激和胆囊壁慢性纤维化等改变，容易导致患者出现消化不良症状。对于有明确胆囊结石的消化不良患者，10%～33% 的症状可在胆囊切除术后得到缓解。 但由于胆源性消化不良还具有胆囊外消化系统功能紊乱的发病机制（可能与胆道动力学及 Oddi 括约肌张力有关），因此需要在