急性肾损伤与慢性肾衰竭替代治疗争论的焦点开始透析时间与剂量ppt课件.pptVIP

美国自发性脑出血处理指南课件慢性鼻炎吃什么药好慢性鼻窦炎吃什中医中药治疗高血脂饮食保健资料子宫肌瘤合并胆囊炎围手术期护理中医药对冠心病稳定性心绞痛长期治疗价值 慢性单纯性苔藓痤疮白癜风教材课程 急性肾损伤和慢性肾衰竭肾替代治疗争论的焦点：开始透析时间与剂量 张 训 南方医科大学南方医院 急性肾损伤透析治疗的指征 单纯急性肾损伤的透析指征 （Glassock 2001） 液体负荷过度（肺水肿） 高钾血症（血清钾＞6.5mmol/L） 代谢性酸中毒（血pH＜7.15） 伴有症状的严重低钠血症（血清钠＜120mmol/L） 心包炎 脑病（精神错乱、肌阵挛性反射、抽搐、昏迷） 尿毒症症状 高分解代谢（血尿素氮每日升高＞30mg/dl，血肌酐＞2.0mg/dl） 清除毒素（乙二醇，水杨酸等，毒物中毒） 严重尿毒症导致出血 作者去掉了血肌酐的绝对值 AKI出现血肌酐升高需48h 血肌酐不能区分肾前性氮质血症与肾性AKI 肾前性氮质血症血肌酐可达1149.2umol/L 血肌酐不是GFR的良好指标 AKI时水肿影响肌酐的容量分布 GFR降低时肾小管分泌肌酐增多 AKI是非稳定状态 肌酐生成、容量分布和排泄（残余肾功能）达到平衡时，血肌酐才保持在稳定水平，此需一周时间 分解代谢AKI确立期时，GFR已10ml/min，但24h内Scr仅为1.8mg/dl，5天后升至10mg/dl 图：缺血性 AKI 的病程分期 图：起始期与扩展期主要的病理生理改变 营养补充 充血性心力衰竭时清除液体 心肺旁路时清除液体与炎症介质 败血症时调节细胞因子的平衡 肿瘤溶解综合征时清除磷与尿酸 治疗ARDS时纠正呼吸性酸中毒，清除水份与炎症介质 MODS时的液体平衡 挤压综合征时清除内源性毒性物质 器官支持治疗指征 ATN研究组观察17个中心112例开始RRT指征 容量负荷过度 70％ 代谢性酸中毒 23％ 高钾血症 9％ 进行性氮质血症 34％，RRT开始时BUN为 65±35mg/dl， 无一例为严重尿毒症 急性肾损伤 —开始透析时间（timing） ICU中AKI病人开始透析时BUN水平与死亡率 研究 病例数 研究设计 透析前BUN（mg/dl） 死亡率（％） 早 晚 早 晚 Parsons(1961) 33 历史对照 120-150 200 25 88 Fischer(1966) 162 历史对照 152 231 51 77 Kleinknecht(1922) 320 历史对照 93 164 29 42 Conger(1975) 18 病例对照 50 120 20 64 Gettings (1999) 100 回顾分析 42.6 94.5 61 80 Bouman (2002) 71 随机研究 48 105 31 25 PICARD(2004) 243 观察性 76 76 35 41 KI 2004. 66:1613 Liu, CJASN 2006. 1:915 Bonventre 对PICARD研究的评论 文章题目应改为“AKI接受透析治疗者，透析前BUN水平是死亡率的预示因素” 理由：BUN高低不一定完全代表透析晚早，与病情有关， BUN低者是否均需要透析？BUN不能完全反映AKI时的肾小球与肾小管功能 建立AKI早晚期的临床和生化指标。AKI天数、尿量、氮质血症、容量负荷 应包括器官支持的指征 急性肾损伤 —透析剂量（效率、时间、频率） 效 率 即清除率（K） 一定时间内清除多少血容量内的某种溶质，它不反映总的溶质清除速率 严重高钾血症，清除率最重要 强 度 强度＝清除率×时间＝ Kt ARDS如何使PCO2在允许的高碳酸血症范围，RRT的强度与频率最重要 频 率 一定时间内应用的次数。间歇、隔日、每日、连续。即Kt d/w 依据是某溶质可允许的波动范围，即内环境稳定，但不能反映溶质池的大小 暴发性肝衰竭、脓毒血症、ARF、脑水肿 RRT的目的是控制体温，防止细胞内外张力的明显变化，防止颅内高压，因此频率最重要 室间隔缺损、肺水肿、ARF需紧急手术。已用主动脉内气囊反搏。RRT的目的是平稳地减少血管外容量，保持血管内容量，应调节强度与频率 透析频率对AKI预后的影响 每日透析组74例，隔日透析组72例 两组年龄、性别、AKI病因及严重程度（APACHEⅢ