《心房颤动的抗栓治疗》课件.ppt

2018-7-30 心房颤动的抗栓治疗 《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》 《中国脑血管病一级预防指南2015》 《最新临床研究带给心源性脑栓塞预防的启示2010》 《新型口服抗凝剂临床应用的进展2015 》 2018-7-30 心房颤动患者依据其年龄及相关的血管疾病，脑卒中的绝对风险有20倍的波动。心房颤动患者应采用脑卒中危险分层和出血危险分层策略的依据。 脑卒中危险分层：CHADS2和CHA2DS2-VASc评分：低危：0分；中危：1分；高危： ≥ 2分。 抗栓治疗出血的危险分层：HAS-BLED评分 低危：0-2分；高危： ≥ 3分。 2018-7-30 2006美国卒中学会脑梗死一级预防指南 ---房颤血栓危险度评分(CHADS2评分): 危险因素 评 分 充血性心衰 1 高血压 1 年龄75岁 1 糖尿病 1 既往卒中或TIA 2 总 分 6 评分≧2分，推荐口服抗凝药治疗（如华法林）（Ⅰ类适应证，证据水平A） 评分1分，可选择华法林或阿司匹林抗凝，但是推荐口服抗凝药治疗（Ⅰ,A） 评分0分，可选择阿司匹林或不用抗栓治疗，推荐不抗栓治疗（Ⅰ,A） 2018-7-30 2010ESC＊房颤血栓危险度评分---CHA2DS2-VASc评分 : 危险因素 评 分 心力衰竭/LVEF40%（C) 1 高血压（H） 1 年龄75岁（A） 2 糖尿病（D） 1 既往卒中或TIA（S） 2 血管性疾病（V） 1 年龄65~74岁（A） 1 女性（Sc） 1 总 分 9 ＊ ESC：欧洲心脏病协会 2018-7-30 2018-7-30 2010ESC HAS-BLED评分-出血风险评估新标准 字母代号 临床疾病 评分 H 高血压 1分 A 肝肾功能不全 各1分 S 卒中 1分 B 出血 1分 L 异常INR值 1分 E 年龄65岁 1分 D 药物或饮酒 各1分 积分 ≥3分时提示出血“高危”，出血高危患者无论接受华法林还是阿司匹林治疗，均应谨慎，并在开始抗栓治疗之后，加强复查。 2018-7-30 华法林在心房颤动患者脑卒中一级预防及 二级预防中均有明确的治疗价值。华法林抗凝治疗的最佳剂量是维持国际标准化比值(INR)在2．0～3．0可以兼顾疗效与出血风险。对于接受抗凝治疗仍发生缺血性脑卒中或TIA的心房颤动患者，没有证据支持增加用药剂量能够预防缺血性事件。 抗血小板药物对心房颤动患者预防心源性脑卒中的作用虽不如抗凝剂，但仍优于安慰剂 心房颤动的抗栓治疗 2018-7-30 大型多中心研究（ACTIVE系列研究） 有记录的AF+ ≧1个危险因素 ACTIVE-W ASA+氯比格雷 VS OAC ACTIVE-A ASA+氯比格雷 VS ASA ASA+氯比格雷 代替ASA 可能 ASA+氯比格雷 代替OAC 不能 ACTIVE-I 厄贝沙坦VS 安慰剂 厄贝沙坦能否额外获益 能 传统的抗栓治疗的RCT研究 2018-7-30 新型口服抗凝剂的RCT研究 RE-LY研究（达比加群：直接凝血酶抑制剂） CHADS2 评分平均为2.2分 达比加群150mg bid VS OAC INR 2.0-3.0 达比加群110mg bid VS OAC INR 2.0-3.0 达比加群代替OAC 能 达比加群150mg bid 疗效优于OAC INR 2.0-3.0且出血发生率低 达比加群110mg bid 不劣于 OAC INR 2.0-3.0且出血发生率低 传统：抗栓越强出血风险越高 目前：抗栓越强可以出血风险越低 OAC VS达150 VS达110的年卒中及血栓栓塞发生率分别为：1.69% VS 1.11% VS 1.53%；大出血年发生率分别为3.36% VS 3.11% VS 2.71% 2018-7-30 新型口服抗凝剂的RCT研究 ROCKET-AF研究（利伐沙班：凝血X抑制剂） 87% 患者CHADS2 评分至少为3 利伐沙班20mg qd VS OAC INR 2.0-3.0 利伐沙班代替OAC 能 利伐沙班20mg qd不劣于 OAC INR 2.0-3.0且出血发生率一致，颅内出血的发生率低于OAC； OAC VS利伐沙班的年卒中及血栓栓塞发生率分别为： 2.4% VS 2.1%；大出血年发生率无差别，颅内出血年发生率为0.7% VS0.5% 2018-7-30 新型口服抗凝剂的RCT研究 ARISTOTLE研究（阿哌沙班：凝血X抑制