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《意识障碍及其检查》课件
意识障碍及其检查
一、意识的意义
意识是指个体对外界环境、自身状况及以它们相互联系的确认。意识活动包括觉醒和意识内容两方面,前者是指与睡眠呈同期性交替的清醒状态,后者是指感知、思维、记忆、注意、智能、情感和意志活动等心理过程。
二、意识障碍的分类
(一)以觉醒度为主的意识障碍 包括嗜睡、昏睡、昏迷
(二)以意识内容改变为主的意识障碍,包括:意识模糊、谵妄状态
表3-1意识障碍新的分类标准
正 常
0
意 识 清 醒
Ⅰ觉醒状态
(错乱或谵妄状态)
1
2
3
稍许不明白,大体意识清醒
定向力障碍
不能回答出自己的名字、出生年、月、日
Ⅱ刺激时处于觉醒状态
(停止刺激就进入睡眠状态)
(嗜睡、昏睡状态)
10
20
30
一般的呼唤就容易睁开眼睛或闭目时命他做动作(例如握手、伸手)大多数做错了
对简单命令的反应(例如握手、伸手)或大声呼唤勉强地睁开眼睁
反复的呼唤并给予疼痛刺激,能痛苦地睁开眼睛
Ⅲ刺激也无觉醒状态
(浅昏迷、中度昏迷、深度昏迷状态)
100
200
300
对于疼痛刺激有驱逐的动作
对于疼痛刺激手足稍动或皱眉
对于疼痛刺激完全无反应
三、昏迷病人的诊断检查步骤
昏迷患者往往病情危重,需紧急诊治,找出昏迷的原因,进行妥善治疗。但当生命体征为主要矛盾时,首先应急救,对症处理,然后根据问诊、体检、必要的辅助检查作进一步处理,诊断检查步骤如表3-2。
表3-2 昏迷病人的诊断检查步骤
表3-4 根据既往史对昏迷病人进行检查及鉴别诊断
五、昏迷病人的体格检查
(一)一般检查
1、血压与脉搏 血压降低者,应考虑有无心肌梗塞、动脉瘤破裂、外伤后腹部内脏出血、肺梗塞;颅内压增高(如颅内压出血、脑肿瘤)伴有血压下降、脉搏增快者,可能发生脑疝,损害脑干,预后不良。
2、体温 急性昏迷,于数小时内体温由正常升至39℃以上者,应考虑脑干出血,特别是桥脑或脑室出血,预后不良。
3、呼吸异常 一般表示病情严重。过度呼吸,可在代谢性酸中毒、严重缺氧或脑功能障碍出现;低肺泡性换气可能为二氧化碳麻醉等肺性脑病;一般认为呼吸异常能表示神经系功能障碍的水平,见表3-5
表3-5呼吸异常与神经功能障碍的关系
呼吸的气味,如酒精(中毒)、丙酮味(糖尿病)、氨味(尿毒症)、肝臭(肝昏迷)、大蒜味(有机磷农药)等。
4、皮肤 头皮如有伤痕,考虑脑外伤;如伴耳、鼻流血及耳后皮下瘀斑,则表示有颅底骨折。
5、淋巴结肿大 在疑有脑瘤的中年以上患者应想到转移癌。
6、颈动脉搏动及杂音 如一侧颈动脉搏动减弱或消失,并能听到血管杂音,可能为颈动脉闭塞。
7、腹部 腹壁静脉怒张、腹水、肝脾肿大,应想到肝性脑病。
(二)神经系统检查
1、昏迷程度的判断 国际通用Glasgow昏迷评定量表
2、眼部体征
(1)瞳孔 对瞳孔大小、形态、对称性以及直接间接对光反射的检查
(2)角膜反射
(3)眼球运动
(4)眼底检查 对昏迷患者眼底检查可帮助判断是否存在颅内高压、蛛网膜下腔出血,患者可有玻璃体下片状出血
3、脑膜刺激征及脑的局灶性神经体征,其临床意义:
(1)脑膜刺激征(+),脑局灶神经体征(-):突发的剧烈头痛在先应考虑蛛网膜下腔出血(脑动脉瘤、脑动静脉畸形破裂);发热在先应考虑脑膜炎、脑炎;小脑扁桃体疝。
(2)脑膜刺激征(+)或(—),脑局灶性神经体征(+):外伤所致的脑挫伤、硬膜外血肿、急性硬膜下血肿;突然发生昏迷可能为脑出血、脑栓塞、脑血栓形成;先有发热者可能为脑脊髓炎、脑炎、脑脓肿、脑血栓性静脉炎;缓慢发病者可能为脑脓肿、慢性硬膜下血肿。
(3)脑膜刺激征(—),脑局灶性神经体征(—):尿毒症、糖尿病、急性尿卟啉症可有尿液检查异常;低血糖、心肌梗死、肺梗死、大出血可伴有休克;酒精、麻醉剂、安眠药、一氧化碳中毒应有中毒史;肝性脑病可有黄疸;肺性脑病(二氧化碳麻醉)常伴紫绀;严重感染病、热射病、甲亢危象多伴有高热;酒精中毒、吗啡中毒、粘液性水肿性昏迷体温常较低;脑震荡有外伤史;癫痫可有反覆发作的病史。
4、昏迷病人的瘫痪检查:
(1)肢体坠落试验
(2)下肢外旋征
(3)痛刺激试验
(4)肌张力比较
六、辅助检查
根据病情的需要,可选择以下检查:
1、血液 血常规、血糖、血尿素氮、二氧化碳结合力、电解质、酮体、血氨等。
2、尿、尿常规、尿糠、酮体等
3、脑积液 常规、生化、病原体等
4、X线检查:胸部正位片、头颅X线平片
5、心电图、心脏彩超,腹部彩超,双肾彩超
6、头颅CT、MRI、DSA、脑电图等
昏迷病人辅助检查及可能原因
根据流程看。
根据辅助检查判断
脑脊液检查
脑电图(EEG)
心因性意识障碍的鉴别:心因性或下脑干性障碍EEG正
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