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2011感染性心内膜炎诊治现状ppt课件
2011 急救 继教 培训 美国自发性脑出血处理指南课件慢性鼻炎吃什么药好慢性鼻窦炎吃什中医中药治疗高血脂饮食保健资料子宫肌瘤合并胆囊炎围手术期护理中医药对冠心病稳定性心绞痛长期治疗价值 慢性单纯性苔藓痤疮白癜风教材课程 感染性心内膜炎 急诊科 主任医师 肖彪 2011 简 介 感染性心内膜炎(infective endocarditis)为微生物感染心内膜、心瓣膜、大动脉内膜所引起的炎症性病变,可伴赘生物(vegetation)形成。??? 感染性心内膜炎根据病程可分为急性(acute)和亚急性(subacute),并可分为自体瓣膜(native valve)、人工瓣膜(prosthetic valve)和静脉药瘾者(intravenous drug abuser)的心内膜炎。以自体瓣膜心内膜炎多见。 病?? 因 ??? 细菌感染占绝大多数,真菌感染者近年来有所增加,偶见立克次体和衣原体感染者。链球菌属和葡萄球菌属为主要致病菌,其他细菌较少见。??? 传统的观点认为,急性者,主要由金黄色葡萄球菌引起,少数由肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌和流感杆菌所致;亚急性者,草绿色链球菌最常见,其次为D族链球菌,表皮葡萄球菌和其他细菌较少见。??? 近十年来,感染性心内膜炎的致病菌谱发生了明显的改变。 发病机制 (一)亚急性感染性心内膜炎??? ① 血流动力学因素:好发于器质性心脏病,首先为心脏瓣膜病,尤其是二尖瓣和主动脉瓣;其次为先天性心脏病,如动脉导管未闭、室间隔缺损、法鲁氏四联症等。赘生物常位于低压面,如二尖瓣关闭不全时的左房面,主动脉瓣关闭不全时的左室面,及室间隔缺损的室间隔右室侧。瓣膜狭窄时较关闭不全少见。??? ② 非细菌性心内膜炎:高速血流冲击使心和大血管内皮损伤,其下胶原纤维暴露,血小板在该处聚集,形成血小板微血栓和纤维蛋白沉着,成为结节样无菌性赘生物,称非细菌性血栓性心内膜炎,是致病微生物定居瓣膜表面的重要因素。??? ③ 暂时性菌血症:各种感染、皮肤粘膜的创伤、手术和器械操作(如口腔科操作、纤维内镜检查) 等,均可导致暂时性菌血症。??? ④细菌感染无菌性赘生物:次取决于发生菌血症之频度、循环中的细菌数量和细菌的黏附能力。循环中的细菌如定居在赘生物上,感染性心内膜炎即可发生。 (二)急性感染性心内膜炎??? 发病机制不详,主要侵及正常瓣膜。病原菌主要来自活动的感染灶,循环中细菌量大,毒力强,有高度的侵袭性和黏附能力。主动脉瓣经常受累。 病 理 (一)心内感染和局部扩散??? 内膜受损、内膜及内膜下炎细胞浸润(下图) 感染的局部扩散产生瓣环或心肌脓肿、传导组织破坏、乳头肌断裂或室间隔穿孔、和化脓性心包炎。 图:瓣叶破坏、穿孔的 大体形态照片 赘生物形成:赘生物导致瓣叶破坏、 穿孔或腱索断裂,引起瓣膜关闭不 全。 (二)赘生物碎片脱落致栓塞??? 动脉栓塞导致组织器官梗死,偶可形成脓肿、细菌性动脉瘤。(三)免疫系统激活?? 持续性菌血症刺激细胞和体液介导的免疫系统,引起:①脾大、②肾小球肾炎、③关节炎、腱鞘炎、心包炎、微血管炎。(四)血源性播散???? 形成转移性脓肿。 临床表现 (一)症状??? 几乎均有发热(老年或衰竭者除外)。??? 亚急性者起病隐匿,可有全身不适、乏力、食欲不振、体重减轻等非特异性症状。??? 急性者呈爆发性败血症过程,有高热、寒战、常诉头、胸、背和四肢肌肉关节痛。突发心力衰竭或原有心衰加重较常见。 (二)体征? 1. 心脏杂音??? 几乎均有心脏杂音,可由基础心脏病和/或心内膜炎所致的瓣膜损害引起。急性者比亚急性者更易出现杂音强度和性质的变化,或出现新的杂音(尤以主动脉瓣关闭不全多见)。? 2. 周围体征??? 多为非特异,近已不多见,包括:???? ① 瘀点,???? ② 指(趾)甲下线状出血(下图) ③ 杵状指④ Osler结节(下图):指(趾垫出现的豌豆大红或紫色痛性结节,较常见于亚急性者。 ?? ⑤ Jeneway损害(下图):为手掌和足底直径1~4mm的出血性红斑,主要见于急性者。 ⑥ Roth点(下图):为视网膜的卵圆形出血斑,中心呈白色。 引起周围体征的可能原因是微血管炎或微栓塞。 3. 脾大、贫血??? 见于30%的病程超过6周的患者,急性者少见。??? 多见于亚急性患者 并发症 (一)心脏? ① 心力衰竭为最常见的并发症;? ② 心肌脓肿常见于急性者;? ③ 急性心肌梗死;? ④ 化脓性心包炎;? ⑤ 心肌炎 (二)动脉栓塞??? 急性较亚急性者常见。栓塞可发生在机体的任何部位。有左向右分流的先心病或右心内膜炎
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