徐永革解析脑积水诊断与治疗新理念ppt课件.ppt

脑积水的临床检查 囟门穿刺 意义同脑室穿刺；有一定风险：脑内或脑室内出血 是对囟门未闭的婴幼儿实施的简便安全的脑室穿刺。不通过颅骨，用带芯的尖端锐利的穿刺针在相对安全的囟门区域由头皮刺入脑内进入侧脑室 可留取CSF标本化验，了解CSF性状 亦可留置软的套管针做有限时间的CSF外引流，以助诊断或实施治疗 必要时可经此穿刺针实施脑室内注药 脑积水的临床检查 脑室穿刺 是了解脑室压力最直接、最准确的方式 有一定风险：颅内出血和感染 该操作的目的，大多是侧脑室置管实施CSF外引流，以暂时缓解颅内压或改善CSF性状、控制颅内感染 颅内压监测 脑积水的病人，多采用脑室压监测 是正常压力脑积水病人术前可以考虑的一种检查手段，可24小时持续监测 脑积水的临床检查 头影像学检查：CT、MRI及MRI CSF电影 CT 脑室的大小、形态 室间孔、中脑导水管、第四脑室出口狭窄的可能性 脚间池开放或闭塞的可能性 有无占位病变 有无室周水肿 MRI 进一步确认上述状况 必要时MRI增强扫描 CSF电影 判断原有或新建孔道是否狭窄或闭塞 脑积水的临床诊断 对于影像所示“脑室扩张”，尽力搞清以下七个问题： 1. CSF阻塞部位在哪里？ 梗阻性？交通性？脚间池状况如何？ 2. 病因如何？ 3. 颅内压如何？ 4. 病情进展如何？ 5. 既往治疗情况如何？ 6. 目前脑脊液性状如何? 7. 目前脑及全身情况如何？ 脑积水的临床诊断 现代脑积水诊断：十个必选项 梗阻性与非梗阻性脑积水 交通性与非交通性脑积水 颅内结构畸形性、炎症后、出血后、肿瘤压迫性脑积水 低颅压、高颅压与正常颅压脑积水 静止性、代偿性与进展性脑积水 急性、亚急性与慢性脑积水 婴儿脑积水、幼儿脑积水、小儿脑积水、成人脑积水 早产婴儿脑积水，积水性无脑畸形，脑体积减少后脑室扩张 初发脑积水与复发脑积水 当前是否合并脑脊液系统感染或出血 注：低颅压脑积水、脑体积减少后脑室扩张、静止性脑积水和代偿性脑积水 不需手术治疗 脑积水治疗现状的总体评价 脑积水是神经外科医生面临的最常见、最头痛的问题之一 其根本治疗在于外科手术，药物治疗多为临时措施 脑积水的手术治疗技术不太复杂，各级医院的医生都在做 手术可能出现多种并发症和各种程度的后遗症 临床有价值的手术方式共有三类七种 脑室分流术，并发症发生率高于任何其他常用神经外科手术 腰池分流术，并发症少于脑室分流术，但只适合交通性脑积水 内镜造口术，虽不能取代所有植入性分流手术，但它的确可使很多脑积水患者终生不带管生存 脑积水的治疗还远不完美！有太多问题等待解决！ 现代脑积水治疗的宏观策略 术式选择考虑：简便、安全、长期效果好 ETV, ES, EAP, LPS, VPS, VAS,VVS，七种术式，个体化选择 一个手术有效，不用两个手术 一次手术有效，不用两次手术 内镜手术有效，不用分流手术 腰大池分流有效，不用脑室分流 脑室-腹腔分流有效，不用脑室心房或静脉窦分流 分流管一根有效，不用两根 对复杂脑积水病例： 可能需要内镜与分流手术结合 可能需要多根分流管 现代脑积水手术治疗方式 脑室-颅内分流（intracranial diversion）：内镜技术 内镜第三脑室造口术(Endoscopic Third Ventriculostomy, ETV) 内镜隔膜开窗术(Endoscopic Septostomy, ES) 内镜中脑导水管成形术（Endoscopic Aqueductoplasty, EAP） 脑室-颅外分流（extracranial diversion）：分流管技术 脑室-腹腔分流术(Ventriculoperitoneal Shunting, VPS) 脑室-心房分流术(Ventriculoatrial Shunting, VAS) 脑室-静脉窦分流术(Ventricular-Venous sinus Shunting, VVS) 腰池-椎管外分流（extraspinal diversion）：分流管技术 腰大池-腹腔分流术(Lumboperitoneal Shunting, LPS) 术式一： 脑室-腹腔分流术（VPS）点评 VPS历史 1960年代，带阀门的组织相容性较好的分流管的问世，确立了VPS在脑积水治疗中的主导地位 半个世纪以来，VPS拯救了无数脑积水患者的生命 术式一：VPS点评 VPS手术技巧 入颅点及脑室内置管位置选择 腹腔段分流管的处理主张 减少分流感染的若干措施 无菌观念与无菌操作 分流管的选择：可调压，抗虹吸，抗菌 病人年龄考虑 病人身高考虑 病人现在和将来可能的生活状态考虑 颅骨缺损对分流管植入的可能影响 术式一： VPS