《完成护理文件书写规范何佳》课件.ppt

护理文件与风险评估的书写规范;什么是护理文书 ？;护理文书的意义;护理文件书写规范的学习目的;护理文书书写医疗文件管理制度;护理文书书写医疗文件管理制度;护理文书书写医疗文件管理制度;护理文书书写医疗文件管理制度;护理文书书写医疗文件管理制度;一、《病历书写基本规范》;一、《病历书写基本规范》;一、《病历书写基本规范》;怎样书写护理文书;护理文书书写的基本要求;●1.书写规范 病案书写应当内容客观、真实、准确；表述通顺、语句精炼，重点突出、层次分明；书写工整、清楚、不超过格线，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹；标点符号引用正确。 ●2.记录及时 因抢救急危重症未能及时记录的，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。;●3.内容、格式正确 记录应用中文和医学术语，记录后记录者签名。记录时间采用24小时制和国际记录方式。每项记录字、行之间不得留有空格。 ●4.记录者的合法身份 实习生及试用期的护士书写的护理病历，需由带教老师审阅修改并以红笔分子形式签名，如“老师名∕学生名” 。 ●5.规定笔墨记录 病案应用蓝黑或碳素墨水书写。;护理记录书写的原则：;1.入院评估单;风险评估护理书写;跌倒/坠床风险评估与防范记录;自杀风险因素评估;暴力攻击风险因素评估;噎食窒息风险因素评估;擅自离院风险因素评估; 2.临床护理记录单;;⑷管道 ①根据置管时间先后等情况在楣栏处填写管道名称。 ②相应栏内写引流液的（颜色∕量∕性能），如胸腔引流 管下栏记(淡红色∕20∕√)。性能完好用“√”。 ③如性能异常用“×”表示，在病情栏内阐明具体情况及 措施等。 ⑸氧疗 ①在相应栏填写具体数值。 ②病危、病重患者每班至少记录一次氧流量。 ③更改流量时及时记录。;⑹护理、观察、效果 简要记录患者病情 、实施的护理措施及医嘱执行情况，并及时反馈记录护理效果。 ①危重患者记录频次，除遵医嘱执行外，要求病危患者至少2h记录一次所观察的内容，病重患者前三天每天记录一次所???察的内容（病情稳定情况下）。发生病情变化，随时记录。 ;临床护理记录单;;⒈电子体温单;电子体温单;电子体温单;电子体温单;大便 前1日9:00-当日9:00的大便次数，填写于当日； 无大便“0”，灌肠后大便“E”，分子记录大便次数； 灌肠后大便1次“1∕E”； 灌肠后无大便“0∕E”； 正常大便1次，灌肠后又排便2次“1 2∕E； 大便失禁“※”； 人工肛门“☆”。;护理记录中的常见问题;护理记录中的常见问题;⑴根据患者病情的实际情况，灵活掌握何时需要书写护理记录。 ⑵护理记录应当准确、及时、客观、专业，突出生命体征、出入量、体位、管道护理、病情变化及护理措施等指标或客观描述，真实、完整地反映患者的情况。 ⑶医、护记录互为补充、保持统一。 ⑷记录重点包括：病情观察、护理措施、执行医嘱、护患沟通、健康指导等护理行为。对长期用药者应注重全面评估，体现整体人文观念。 ;⑸记录病情观察内容包括：患者或家属主诉的患者的不适感觉；评估患者发现的高风险护理问题；观察到、检查到的患者的病情变化；各种疾病的初期症状、征象及合并症的先兆；各器官功能障碍的症状等。 ⑹原则上只要有护理措施就应有护理效果。 ⑺必须记录的内容：使用护理治疗后，仍不能解除的症状；经治疗护理后，改善或恶化的症状与征象；患者情绪不稳定，焦虑不安、过度沮丧、有自杀倾向等；意外事件的发生及处理经过；病人请假外出和回室的时间，以及当时的病情状况。 ; 护理记录上的每个字都是责任， 每句话都是证据！ 没有被记录即没有发生！ ; 你能做到—— 将最好的服务送给病人； 将最完整的记录留给自己。