《质子泵抑制剂的合理应用》课件.pptVIP

2、PPI与一些药物联用可能因使胃内pH值发生改变，影响其他药物吸收;通过肝药酶P450代谢，可能影响其他药物的代谢等。如氯吡格雷、华法林、硝苯地平、地西泮、地高辛、卡马西平、苯妥英钠、酮康唑、伊曲康唑、灰黄霉素、铁剂、维生素B12、头孢泊肟酯、口服避孕药、甲氨蝶呤、茶碱等。需错时使用。 （三）合理药物配伍 3、氯吡格雷与PPI联用警戒 两者均主要通过CYP2C19代谢，PPI会与氯吡格雷的代谢产生竞争，从而减弱其抗血小板作用,增加心血管事件的风险 。 对CYP2C19抑制作用由强至弱依次为：奥美拉唑兰索拉唑埃索拉唑潘托拉唑雷贝拉唑(最弱)。若仍继续使用氯吡格雷，可通过增加氯吡格雷剂量;或改用影响小的PPI。 （三）合理药物配伍 （四）注意PPI的不良反应 ①胃肠道反应 ：腹痛、腹胀、食欲减退、恶心、腹泻，②皮肤损害 ：皮疹、皮肤瘙痒等症状。③神经内分泌系统 ：多出现头痛、头晕、失眠、疲倦、嗜睡等。④其他：可出现肝酶（ALT）一过性增高，白细胞计数暂时性降低。⑤偶有外周神经炎、阳痿、男性乳房女性化等。⑥肾毒性：急性间质性肾炎。⑦肌病与骨折。⑧癌变：长期用药抑制胃酸，可导致胃内细菌过度生长，亚硝酸类物质升高，诱发癌变可能。 质子泵抑制剂的药动学 奥美拉唑 兰索拉唑 泮托拉唑 雷贝拉唑 埃索美拉唑 血浆半衰期（h） 0.5-1.0 1.3-1.7 1.0 1-2 1.3 达峰时间（h） 0.5-7 2 2.5 3.1 1-2 生物利用度（%） 35/60 85 77 52 64/89 食物与生物利用度 延迟吸收 总量无影响 延迟吸收 总量无影响 无影响 无影响 减小 蛋白结合率（%） 95 97 98 94.8-97.5 97 主要代谢途径 CYP2C19 CYP3A4 CYP2C19 CYP3A4(N/A) CYP3A4 （代谢比率） (R87%,S40%) (R56.6%,S81%) (N/A) CYP2C19(N/A) (57%) 次要代谢途径 CYP3A4 CYP2C19 CYP3A4 非酶 CYP2C19 （代谢比率） (R12.5%,S57%) (R40.4%,S13%) (N/A) (N/A) （40%） 肾清除（%） 72-80 13-14 80 90 80 CYP2C19基因多态性对代谢的影响 参数 奥美拉唑 (EMS:PMS) 兰索拉唑 (EMS:PMS) 泮托拉唑 (EMS:PMS) 雷贝拉唑 (EMS:PMS) 埃索美拉唑 (EMS:PMS) T1/2 1.0:3.5 1.0:2.5 1.0:4.9 1.0:1.8 N/A CL 15.3:1.0 6.1:1.0 6.2:1.0 2.2:1.0 N/A AUC 1.0:6.3 1.0:4.7 1.0:6.0 1.0:1.8 1.0:1.4 Cmax 1.0:3.1 1.0:2.4 1.0:1.7 1.0:0.97 1.0:1.2 特殊人群的用药选择 奥美拉唑 兰索拉唑 泮托拉唑 雷贝拉唑 埃索美拉唑 妊娠期用药 C B B B B 乳汁排泄 有 有 有 有 不明/停止哺乳 儿童 无临床资料，婴幼儿禁用 不推荐使用 无临床资料 不推荐使用 无临床资料 老年人 慎用 慎用 无需调整 无需调整 无需调整 肾功能异常 严重者禁用 无需调整15mg/日 无需调整 40mg/日 无需调整 严重者慎用 肝功能异常 严重者慎用，必要时剂量减半 严重者慎用 15mg/日 严重者慎用 40mg/隔日 严重者慎用 慎用，严重者日剂量20mg 合理预防性使用质子泵抑制剂 预防性注射使用质子泵抑制剂的评价标准 评价标准的依据 美国卫生系统药师协会指南（American Society of Heaith System Pharmacists ，ASHP） 中华医学杂志编辑委员会推荐的防治建议 预防性使用指征 具有以下一项危险因素以上者可采取预防： A.呼吸衰竭 机械通气超过48h B.凝血机制障碍 血小板计数50000 或INR1.5 C.烧伤面积35% D.器官移植 部分肝切除 重大复杂困难手术 E.多发伤 创伤程度16% F.肝功能衰竭 G.大面积脑梗 脊髓损伤 预防性使用指征 或具备以下2 项以上潜在因素： A.败血症 B.ICU住院时间≥ 1周 C.潜血时间≥ 6 d（大便隐血报告） D.应用大量皮质醇 =250 mg/d氢化可的松 E.长期伴用激素 F.长期伴随使用非甾体抗炎药 G.1 年内有上消化道出血病史 预防性使用指征 或者 患者长期禁食状态 7 天 (术后短暂禁食不算) 用药时机 A 术前预防 对拟作重大手术的病人估计术后有并发SU可能者 可在围手术前一