2014接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理ppt课件.ppt

* 人类需要伟大思想家的指引。中国人说：天不生仲尼，万古如长夜。正是有了老子、释迦牟尼、苏格拉底、柏拉图、亚里士多德，人类才从根本上告别了荒昧，走向人文、理性、高贵。 * 接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理 Kjdxhnsfyzhj 随着我国逐步进入老龄化社会和心血管疾病的发病率上升，越来越多的患者在接受普外科手术时，同时使用各种类型的抗凝和（或）抗血小板药物。药物导致的凝血功能障碍是手术安全的主要威胁之一。对于择期手术患者，可在凝血功能障碍得到纠正后再行手术；对于急诊手术，则需要通过应急处理，尽可能改善凝血功能，减少手术中的出血，挽救患者生命。因此，术前需要对此类患者的凝血功能进行评估。 详细的病史和查体常可提供有关患者凝血功能有价值的信息，如是否有出血、易发淤斑、黏膜出血、血尿、鼻衄等。值得注意的是阿司匹林等非甾体抗炎药，很多患者可能忽视服用这类药物的重要性，医师需要有针对性地询问。 Kjdxhnsfyzhj 在综合评估患者的手术出血风险和停用抗凝和（或）抗血小板药物后的血栓风险时，目前，常用的术前出凝血功能检查包括凝血酶原时间（PT）、部分活化凝血酶原时间（APTT）、血小板计数和出血时间。PT主要检测Ⅶ因子、外源性凝血通路和共同通路中凝血因子的功能（Ⅹ因子，凝血酶原/凝血酶，纤维蛋白原和纤维蛋白）。 Kjdxhnsfyzhj 当Ⅴ、Ⅶ和Ⅹ因子的水平下降至正常值的50%时，PT延长。应用华法林治疗或维生素K缺乏会减少维生素K依赖性凝血因子（凝血酶原、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子和C、S蛋白）的生成，同样表现为PT延长。 Kjdxhnsfyzhj APTT反映的是内源性凝血途径（高分子量激肽原、 Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ和Ⅷ因子）和共同通路中凝血因子的功能（Ⅴ和Ⅹ因子，凝血酶原、纤维蛋白原）。 抗凝药物肝素通常阻断内源性凝血通路，会显著延长APTT而不影响PT。APTT、 PT联合检测可初步判断凝血功能障碍的环节。 PT正常， APTT延长，提示内源性凝血途径中上游凝血因子的问题； PT延长， APTT正常，提示维生素K依赖性凝血因子如Ⅶ因子的异常。 Kjdxhnsfyzhj 血小板计数反映的是血小板数量；出血时间反映的是血小板的功能，如有异常，可作进一步检查如血小板聚集实验。凝血酶时间主要检测纤维蛋白原的异常、过度纤溶和肝素样物质存在。 Kjdxhnsfyzhj 1.术前长期口服维生素K阻断剂（华法林）患者的处理原则： （1）术前口服维生素K阻断剂的患者，若术中需要凝血功能正常，建议提前5天停药。术后12~24小时重新开始服用。若术前1~2天复查国际标准化比值（INR）仍延长，可给予口服小剂量维生素K（1~2mg）。 Kjdxhnsfyzhj （2）术前有房颤、人工机械性心脏瓣膜、人工生物瓣膜置换术或3个月内曾行二尖瓣成形术或具静脉血栓病史的高危患者，在维生素K阻断剂停药期间推荐给予治疗剂量的皮下注射低分子肝素或静脉注射普通肝素作为过渡性治疗。首选低分子肝素皮下注射。中危患者建议给予治疗剂量的皮下注射低分子肝素或静脉注射普通肝素或小剂量低分子肝素。低危患者则仅给予皮下小剂量低分子肝素或无过渡性治疗。 Kjdxhnsfyzhj （3）接受治疗剂量低分子肝素的患者，术前最后一次注射仅给予半量，且在术前24小时进行；接受治疗剂量普通肝素的患者，术前最后一次注射应在术前4小时进行。术后继续用于治疗剂量的低分子肝素或普通肝素1~2天，或直至INP达到治疗个范围。 Kjdxhnsfyzhj 心脏机械瓣膜 心房纤颤 深静脉血栓（VTE) 高危患者 二尖瓣置换 笼球瓣或碟型主动脉瓣膜置换术 CHADS2评分5或6分 3个月内卒中或短暂性脑缺血发作 3个月内VTE史 严重的血栓形成倾向（蛋白S、蛋白C、抗凝血酶缺乏；抗磷脂抗体等） 中危患者 6个月内卒中或短暂性脑缺血发作 双叶状主动脉瓣膜置换和下列因素中的一个或多个：房颤、既往有卒中或短暂性脑缺血发作、高血压、糖尿病、充血性心力衰竭、年龄＞75岁 风湿性心脏瓣膜疾病 CHADS2评分3或4分 既往3-12个月内VTE史 低危患者 双叶状主动脉瓣膜置换，且无房颤和其他卒中的危险因素 CHADS2评分≤2分 不严重的血栓形成倾向（凝血因子leiden杂合子、凝血酶原基因突变） VTE复发 肿瘤活跃（治疗6个月内或姑息性治疗） 既往VTE史＞12个月，且其他危险因素 Kjdxhnsfyzhj 注CHADS2评分：充血性心力衰竭1分， 高