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特殊情况下的治疗 ——妊娠及哺乳 抗结核治疗时可以哺乳，一线抗结核药在乳汁中的浓度很低，不会对婴儿产生毒性。 接受INH治疗的妊娠或哺乳妇女及其哺乳婴儿需补充VitB6（25mg/d）。 复发结核的治疗 大多数复发发生于治疗结束后6-12个月内。 在DOT下接受治疗的非耐药结核患者，可再予标准4药治疗，直至得到药敏结果。 病情严重威胁生命时，再加另外3种可能敏感的药物。 复发结核的治疗 未在DOT下接受治疗者 治疗方案中未含利福霉素者 不规律治疗者 治疗：INH+RIF+PZA+另外2或3种药（基于药敏试验） 通常包括EMB、氟喹诺酮类、可注射的制剂，如SM（如果以前未使用过，且药敏证实对SM敏感）、阿米卡星、卡那霉素、卷曲霉素，加或不加另一种口服药。 可能会有药物抵抗 治疗失败时的治疗 治疗4个月后痰培养仍阳性者为治疗失败。 处理治疗失败患者时的一个基本原则是：决不要在原来治疗失败的方案中仅加一个药，这样会导致对新加药物的获得性耐药。 至少应加2种，最好加3种理论上敏感的新药。经验性再治疗方案应包括氟喹诺酮类、可注射的制剂，如SM（如果以前未使用过，且药敏证实对SM敏感）、阿米卡星、卡那霉素、卷曲霉素，加另一种口服药，如PAS、环丝氨酸或乙硫异烟胺。 药物抵抗结核的治疗 准则 （1）决不要在失败的方案中仅加一个新药 （2）最少应加3种未使用过的敏感药物，其中一种为注射制剂 （3）MDR结核菌感染时（IHN、RIF之外还对其它一线药耐药）：4－6药联用 （4）每日用药（强化期后注射制剂可能可间断用药） （5）SM与其它注射药（阿米卡星、卡那霉素、卷曲霉素）之间无交叉耐药。阿米卡星、卡那霉素之间普遍交叉耐药。 药物抵抗结核的治疗 药物抵抗类型 建议的方案 疗程(月) INH（±SM) RIF+PZA+EMB（对病变广泛者，可加FQN） 6 INH+RIF（± SM) FQN＋PZA＋EMB＋IA± 替代制剂 18－24 INH+RIF（± SM)＋EMB或PZA FQN（如果敏感的话，加EMB或PZA）＋IA＋2种可替代制剂 24 RIF INH+PZA＋EMB（对病变非常广泛者，可加FQN ） 9－12 药物抵抗结核的治疗 对广泛MDR肺结核进行手术切除的作用尚未得到随机试验的证实，手术应在患者接受数月的加强化疗后进行，术后继续化疗1－2年以防复发。 药物中断时的处理 抗结核药物介绍 药物 剂量(每日用药) 药物 剂量(每日用药) INH 5mg/kg(300mg) 环丝氨酸 10-15mg/kg/d(1g/d), bid RIF 10mg/kg(600mg) 乙硫异烟胺 15-20mg/kg/d(1g/d), qd or bid 利福布丁 5mg/kg(300mg) SM 15mg/kg/d(1g/d) 50岁:10mg/kg/d(750mg/d) 利福喷丁 10mg/kg(600mg)(qw，巩固期） 阿米卡星/ 卡那霉素 同SM PZA 40-55kg:1g 卷曲霉素 同SM 56-75kg:1.5g PAS 8-12g/d, bid or tid 76-90kg:2g 左氧氟沙星 500-1000mg, qd EMB 40-55kg:0.8g 莫西沙星 400mg, qd 56-75kg:1.2g gatifloxacin 400mg, qd 76-90kg:1.6g 抗结核药物介绍 对快速繁殖结核菌的杀菌能力：INH最强，其次为EMB、RIF、SM。在最初2周内，PZA的早期杀菌作用弱。 预防耐药菌出现：INH或RIF与另一种药物合用时有相当强的预防耐药菌出现的能力，EMB、SM对预防耐药菌的出现也有效。PZA在这方面作用弱，因此PZA不能仅与另一种药物合用来治疗活动性结核。 抗结核药物介绍 灭菌作用：最强的是RIF和PZA，其次为INH和SM。 RIF的灭菌作用持续于整个治疗期。 在含RIF的方案中，PZA仅在最初的2个月能提供额外的灭菌作用。 在不含RIF的方案中或RIF无效时，PZA的灭菌作用就不止2个月。 因此治疗MDR结核时，如果药敏显示对PZA敏感，可在整个治疗过程中使用PZA。 使用灭菌作用强的药物是短期6月治疗的基础。 强化期EMB与SM的疗效相似 抗结核药物介绍 ——INH 转氨酶升高达正常上限5倍以上： 10－20％ （INH单药治疗时，继续治疗通常可恢复正常） 肝炎： 1.6% （与RIF以外的抗结核药合用） 2.7% （