《肺部冲击伤》课件.pptxVIP

肺部冲击伤 马达 肺部冲击伤(blast lung injury ，BLI) 冲击波直接作用于机体，主要引起听器、呼吸系统及胃肠道损伤称之为原发性冲击伤。 肺是最主要的靶器官，其损伤是原发性冲击伤死亡的主要原因。 早期-空气经肺泡静脉瘘 、支气管静脉瘘进人循环血液，并栓塞冠状动脉及中枢神经系统、动脉；晚期-肺部病变的转归。 而肺出血 、水 肿是最主要的病变。 诊断 BLI通常无明显胸部外伤 ，但有胸部外伤不能排除BLI的诊断。根据爆炸史，咳嗽、胸痛 、呼吸困难等临床表现，血气分析提示进行性加重的低氧血症、低血氧饱和度及胸部 x 线片(提示肺渗出阴影)等可初步确诊。 症状及体征 胸痛 、胸闷或憋气感；咳嗽、咯血或血痰；呼吸困难、发绀、躁动不安、抽搐以至窒息，口鼻部流出大量血性泡沫样或血性液体 。 呼吸音减弱，并可闻及较广泛的湿哕音。部分患者伤后可出现典型的“呼吸暂停、心动过缓、低血压”的胸部冲击伤三联征。 早期相对平稳，但在伤后48小时内可迅速发展，有的发展成为ARDS。BLI常合并气胸、血气胸和多发性肋骨骨折。 BLI可伴有空气栓塞 。 辅助检查 胸部 x 线片与CT 动脉血气：常可见 SaO2下降，PaO2明显降低，PaCO2大多呈下降趋势 ，而伴有胸壁损伤的患者则显示 PaCO2升高。 肺部分流量：伤后早期就有显著变化，其变化程度与伤情基本一致 ，伤前肺部分流量多在 5％以内，伤后最高达20％以上。 空气栓塞的检查：眼底镜下见视网膜血管内有气泡，舌部苍白或网状瘀斑，四肢皮肤呈红蓝色斑驳的颜色改变。 肺部分流量Qs 每一次右心室搏出的血液均进入肺循环，经过氧合作用后流回左心。生理条件下，心排血量（Qt）只有很小部分未经氧合直接回入左心，此部分血量称为解剖分流。在没有房、室间隔或其他心血管缺陷的前提下，生理性的解剖分流由支气管动脉的部分血液营养支气管后，血中氧已被消耗，流回入肺静脉，还有少量冠状静脉血流通过迷走静脉（Thebesian Vein）也直接回入左心所形成，一般均在5%以下。 在病理情况下，如因炎性渗出液或水肿液充满肺泡腔或因肺不张肺泡完全萎陷时，吸入气完全不能进入该病变区肺泡内，虽然血流仍经过此区域但不能进行气体交换，含还原血红蛋白的静脉血直接回入左心，宛如有右至左的分流存在。此部分因病理原因引起的分流和解剖分流的总和称为肺内分流 当肺内分流占心排血量成分过大时，将引起低氧血症。此种低氧血症与上述V/Q失调所引起的低氧血症有所不同，它不伴有CO2分压的升高，而PA-aO2显著增加，而且不能因提高吸入气氧浓度使之得到改善。 肺内分流量(Qsp)包括功能性分流(QvA)和解剖分流(Qs)。前者是由于V/Q比例失调所致，后者系肺动脉血流由于解剖缺陷直接混入肺静脉系所致，也包括V/Q=0时的毛细血管分流。Qs/Qt计算公式如下：(PA-aDO2×0.0331)/PA-aDO2X0.0331+(CaO2-CvO2) 。用于了解生理分流量，协助心肺疾病的诊断和评价。 肺内分流量（Qsp,Qs/Qt）正常值：正常人呼吸空气时Qs/Qt为2%～5%，并与年龄呈正相关。 BLI 严重程度分级 肺冲击伤程度的评估对于患者后送、指导治疗和预后预测等具有重要意义 治疗原则 1 转运 海拔变化可能会加重冲击波导致的肺气压伤。因此怀疑有BLI患者空运后送时应尽量降低飞行高度，空运过程中给予吸氧，并且密切监测SaO2，如患者合并有气胸，则在转运前应先行胸腔闭式引流，搬运时应使患者取头低于足部的左侧卧位 。 1.保持呼吸道通畅 2.转运：降低高度，吸氧 3.吸氧 4.液体复苏 5.并发症防治 2 保持呼吸道通畅 有呼吸困难者应保持半坐位；有支气管痉挛者，可做颈部迷走神经封闭，或给予支气管扩张剂。气道内分泌物应及时吸出；如有严重上呼吸道阻塞或窒息危险时，应尽早行气管切开术 3 吸氧 BLI 患者常有呼吸困难、SpO2下降等症状和体征，应尽早给予面罩或鼻插管给氧 。如吸氧后仍不能纠正低血症，且PaO 2／FiO ：200时，则采取机械辅助通气。由于伤后肺潮气量变小、气道阻力增加、肺顺应性降低 ，一般可采用间歇正压通气 (interm ittent positive pressure ventilation ，IPPV ) ，以提高有效肺泡通气量 ，减少生理无效腔肺流。 如应用 IPPV一定时间后PaO 2 80mmHg，宜改用持续正压通气(con-tinuous positive airway pressure，CPAP)，但在治疗前已有气栓者应禁用，在治疗过程中出现气栓时，也应立即停用