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肱骨髁间骨折的手术治疗进展 　　【关键词】肱骨髁间骨折；手术入路；功能锻炼 　　中图分类号：R683.4 文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2017.06.030 　　肱骨髁部骨折为关节内骨折，包括肱骨下端骨?D分离、外髁骨折、内髁骨折、内上髁骨折、肱骨小头骨折、髁间骨折等[1～2]。上述骨折致伤机理类同，均为外伤所致。致使肱骨髁间出现骨折的外力较为复杂，因此发生骨折的形式也是各种各样。过去曾经将骨折分成屈曲型和伸展型，但是此种骨折的相关分型与治疗方法的选择并没有较为明显的关系[3]。在手术当中对于骨折的暴露，复位以及固定处理均存在较大的难度[4～5]。肱骨髁间骨折作为肘关节的一种较为严重的受损现象，常发生在青年以及壮年[6]。此种骨折常为粉碎性，闭合复位较为困难，开放复位缺少较为有效的内固定，进而致使肘关节功能出现障碍、骨不连或者是畸形愈合者较为多见，对肘关节功能存在较为严重的影响。不管使用闭合手法复位，还是使用手术的开放型复位，其最终的效果都不让人满意。笔者就肱骨髁间骨折的外科手术治疗相关进展进行综述。 　　1手术入路 　　1.1肱三头肌舌形瓣入路肱三头肌舌形瓣入路对于患者的肱骨远端关节面以及肱骨前方进行暴露的效果较差，并且对患者肱三头肌完整性的损害较为严重，容易对使用的伸肘装置产生损害，此种损伤或许会对患者手术之后的早期功能锻炼起到限制作用，之后患者肌肉的瘢痕愈合，也会对肘关节的运动度产生一定程度影响[7～8]。经肱三头肌两边入路对于骨折以及关节面的暴露效果较差，骨折的复位处理较为困难，容易产生出血现象，对患者手术之后的功能恢复产生影响，预后效果较差。此入路方式的优点在于，在需要时能够较为方便地改变成鹰嘴截骨的入路，实施全肘关节的相关置换也较为简便[9]。 　　1.2经尺骨鹰嘴截骨的入路经过患者的尺骨鹰嘴截骨实施入路能够较为直接地对患者关节面的受损情况进行监测，在直视下，使得解剖复位更加标准并且固定更加牢固，缩短手术时间[10～11]。对手术过程中使用的伸肘装置影响较小，鹰嘴在截骨之后，达到骨性愈合，而非瘢痕愈合，患者可早期实施适当的肘关节屈伸运动，有效避免肘关节僵硬。此入路能够较为显著地缓解手术瘢痕粘连以及相关软组织的受损情况。有学者对不同的入路骨折的暴露现象实施分析，发现三头肌两的入路关节面的暴露面积仅仅为26%，尺骨鹰嘴截骨入路关节面的暴露面积为52%[12]。有研究表明，此入路的不足在于患者的截骨位置骨不连，延缓愈合，发生畸形愈合或者内固定物发生脱出等相关风险，增加了患者需要实施二次手术的风险[13～14]。 　　2 内固定方式 　　2.1Ⅰ度骨折内固定方式该方式是将内髁以及外髁分别使用钢板螺丝钉与骨折近端固定。在两髁之间不用固定而仍能得到很稳定的程度。手术之后不用外固定，1周之后开始主动练习肘关节的屈伸活动，手术后3个月左右即可得到很满意的功能恢复。 　　2.2Ⅱ度骨折内固定方式因内侧三角形骨折片在复位后有完整的骨膜维持其稳定，因此先把内外髁用一枚松质骨螺丝钉横穿固定，再将外髁与骨折近端用钢板螺丝钉做固定，即可得到很牢固的固定效果，手术之后也无需用特殊外固定[15]。 　　2.3Ⅲ度骨折内固定方式可在Ⅱ度骨折固定的基础上，将内侧三角形骨折片复位后，再用一枚螺丝钉将其固定[16]。也可在骨折复位后，用一枚螺丝钉将两髁做横穿固定，再用两枚钢板分别将内髁及外髁与骨折近端固定。术后的处理原则是早期活动关节，但如在术中发现内固定不甚牢固，可适当推迟关节活动的时间。至于把两髁实施相关的内固定之后，髁上位置骨折做闭合复位或者是开放复位，而不使用内固定的方式是不可取的，应该尽可能少用[17～18]。其无法达到较为牢固的固定效果，也无法在手术之后早期开展关节活动。对于肱骨髁间发生的C 型骨折，单钢板无法满足关于肱骨远端的双柱生物力学相关的理论，无法供应较为坚强的内固定术式。有研究对21例肱骨髁间骨折患者实施ORIF的单钢板内固定术式治疗，手术之后的随访结果显示：有4例患者的肘关节出现内翻畸形现象，9 例（42.9%）患者发生内固定松动以及断裂现象，实施肘关节的Mayo评分，优良率为57.1%[19～20]。使用“Y”型解剖钢板能够把肱骨髁间以及骨干固定成一个较大的整体。然而临床实践显示，“Y”型解剖钢板大多使用在较为规则并且骨折块较少的“T”形或者是“Y”形骨折，对于较为复杂的关节面骨折，无法发挥良好的固定效果，较难保证关节面的平整性[21～22]。使用双钢板实施内固定，对于肱骨远端的相关生物力学的双柱理论较为符合，不但能够把患者的肱骨远端的关节面进行有效恢复，还能够对患者的内外侧双柱的完整性实施有效恢复。对于较为严重的粉碎性复杂肱骨髁间骨折，现如今建议使用双钢板内固定