心胸外科胸部损伤病人的护理ppt课件.ppt

二、胸膜腔闭式引流　 的实施与护理 （一）目的 （二）原理 （三）适应证 （四）胸膜腔闭式引流装置 （五）胸膜腔闭式引流管的安置 （六）护理措施 （一）目 的 1. 排除胸膜腔内的液体及气体，并预防其反流。 2. 重建胸膜腔内负压，使肺复张。 3. 平衡压力，预防纵隔移位 病理生理变化 失血性休克，肺受压，纵隔推向健侧。 胸膜腔积血一般不凝固:去纤维蛋白作用。 凝固性血胸:出血较快且量多，去纤维蛋白作用不完全，积血凝固。 纤维胸:凝固性血胸3天后，即在胸膜表面沉积一层纤维板，限制肺膨胀。 机化血胸:5～6周后，有成纤维细胞和成血管细胞长入，发生机化。 脓胸:积血是细菌培养基，易感染而成脓肿。 血胸对呼吸的限制 临床表现 取决于出血量和速度，以及病人体质。 小量血胸:出血＜0.5L。无明显症状和体征。X线肋膈角变浅 中量血胸:出血0.5-1L。有失血、肺及纵隔受压的症状。呼吸运动减弱，下胸部叩浊，呼吸音明显减弱 大量血胸:出血＞1L。有较严重的呼吸与循环功能障碍和休克症状。伤侧呼吸运动明显减弱，肋间隙饱满，气管移向对侧，叩诊为实音，呼吸音明显减弱以至消失。 诊断 受伤史 内出血症状 胸腔积液体征、X线胸片 胸穿抽出不凝固血确诊。 注意合并气胸:有气胸的症状和体征以及X线胸片上积血上缘为气液平面而非弧形阴影。胸穿抽出不凝固血。 迟发性血胸 伤后48小时出现的血胸 出血量一般在500ml以上 处理原则 非进行性血胸：胸膜腔穿刺或闭式引流 进行性血胸征象： 1、P逐渐增快、BP持续下降，经输血补液不见好转。 2、闭式引流，引流量＞200ml/h。持续3小时以上。 3、Hb、RBC、HCT进行性下降。 需及时开胸探查 进行性血胸 P逐渐增快、BP持续下降，经输血补液不见好转。 闭式引流或胸穿出来的血液很快凝固。 胸穿抽出积血后，很快又见积血增长。 Hb、RBC、HCT进行性下降。 胸穿因血凝固抽不出血，但胸片阴影进行性增大。 闭式引流，引流量＞200ml/h。持续3小时以上。 血胸并发感染 5-10%的血胸可以并发脓胸 发热、寒颤、WBC升高 胸水涂片:RBC:WBC=100:1 胸液培养:可确定致病菌 血胸的治疗 原则:防治休克；清除积血；使肺复张、防治感染；对进行性血胸开胸探查；处理合并伤和并发症。 非进行性血胸:观察、胸穿。早期胸腔闭式引流。 进行性血胸:输血、补液、抗休克，常规开胸手术、VATS手术(缝扎破裂血管、修补肺裂伤、严重肺裂伤或肺挫伤进行肺切除、心脏或大血管破裂修补) 凝固性血胸:伤后7日内手术清除血凝块，并行纤维组织剥脱术。 机化性血胸应在伤后3-4周行胸膜纤维板剥脱术。 血胸并发脓胸:按脓胸治疗。 血气胸:闭式引流、胸穿或手术。 病案讨论 病例摘要:男性，28岁。施工时不慎从4米高处跌下，半小时后被送入急诊室。体检:血压4/2Kpa神清，气促，面色苍白，四肢发凉，脉细弱，左侧胸压痛明显,胸廓塌陷，有骨擦感及反常呼吸征，左胸有一2×2.5cm创口，可听到气体出入响声，左侧呼吸音消失，右侧呼吸音减低。 可做出那些诊断? 最紧急的处理应该有那些? 询问伤情时还应重点了解哪些情况? 体格检查，还应重点了解哪些情况? 你认为急诊应优先申请那些辅助检查? 反常呼吸的胸廓改变是什么? 开放性气胸时纵膈的位置变化是什么? 创伤性窒息 系胸部被严重挤压损伤所至。 受伤时胸内压增高、使静脉血挤回上半身，引起头、肩、上胸部小血管破裂，出现点状出血。 可造成耳、鼻、眼底出血，并出现上述器官乃至神经系统功能障碍，如昏迷等。 治疗:吸氧、对症治疗。 心脏损伤Cardiac trauma 心脏挫伤(Cardiac Contusion) 钝性胸伤造成心外膜或心内膜出血、直至大片心肌坏死。右心室最易挫伤。 出现窦性心动过速、早搏、心悸、呼吸困难、甚至心衰 心脏UCG、EKG和心肌酶学 (CPK-MB、LDH、CTn等)异常 卧床休息、密切观察、心脏监护、氧气吸入、补足血容、控制心衰。 心脏破裂(cardiac rupture) 原因:锐器伤、少数心肌挫伤后1-2周继发破裂。右心室破裂最常见。 心脏压塞征(cardiac tamponade):心包腔积血(0.1-0.2L)使心脏舒缩受限，表现为心前区闷胀疼痛、呼吸困难、烦躁不安、有时可扪及奇脉，终致循环衰竭 Beck三联征: 静脉压升高＞1.47kPa(15cmH2O) 心搏微弱、心音遥远 动脉压降低，甚至难以测出 治疗:立即开胸手术 胸腹联合伤 同一种病因造成胸部和腹部内脏损伤，同时伴有膈肌破裂称之。 常见有肝、脾破裂出血，肠穿孔 膈肌破裂，表现兼有胸部和腹部损伤的症状 胸腹部X线检查是常用的确诊手段 治疗:急诊手术为主，首先处理威胁生命的损伤。 冠脉搭桥手术