《小儿神经系统几种常见疾病诊断难点剖析》课件.pptVIP

病毒性脑炎 临床表现 中枢神经系统病毒感染临床一般表现为无菌性脑膜炎、脑炎及脑膜炎三种形式。这三种形式可以某一种为主，但常混合存在 无菌性脑膜炎最多由肠道病毒及腮腺炎病毒引起，急性起病，头痛、惊厥、脑膜刺激症状等易与细菌性脑膜炎相混淆。病情相对较轻、抗生素无效，自然痊愈是一很突出的特点 病毒性脑炎 临床表现 脑炎及脑膜脑炎表明脑实质受到侵害，常有意识障碍（嗜睡到昏迷）、行为异常、频繁惊厥、局部体征或全身瘫痪、去大脑强直等表现，尤其HSV 感染可引起严重的脑实质改变，此时不易与结脑相区别 中枢神经系统病毒感染经常可见到病毒感染的其他表现，如单纯疱疹病毒（HSV）感染的口腔周围疱疹，黏液病毒多有呼吸道症状，肠道病毒可能伴随腹泻等，这些对于诊断有一定的帮助 病毒性脑炎 常规检验 血白细胞轻度到中度升高及中性粒细胞比例偏高都不能否定诊断 CRP 一般很少升高 脑脊液白细胞数轻度增加，但可以正常。少数在早期可中性粒细胞比例偏高，而后期多以淋巴细胞为主 单纯疱疹病毒（HSV）感染可以有出血性脑脊液改变 葡萄糖与氯化物不低具有重要参考意义。蛋白多在1g/L 以内，很少超过3g/L 者 病毒性脑炎 病原学检查 病毒分离在流行病学方面有重要意义，对疑难病例也有极大帮助。除脑脊液可作为分离标本外，肠道病毒多用粪便分离，呼吸道病毒常以咽拭子作标本 典型的双份血清学检查法对临床实际应用意义不大 脑脊液抗体检查是目前最常用的方法，多用ELLSA 或其他方法检测特异性IgM，是许多单位确诊的主要手段 检测抗原的方法多不太理想，一些分子生物学方法假阳性率较高，实用价值有限 病毒性脑炎 影像学检查（CT及MRI） 常可见到脑水肿，晚期可有脑萎缩 在HSV 患儿可见颞叶或额叶的高密度强化性病变及出血病灶 此外还可见到散在的脑实质改变及梗死灶 病毒性脑炎 中枢神经系统病毒感染病原体很多，最常见的病原为肠道病毒、疱疹病毒、腺病毒及黏液病毒 因病毒的多样性而临床表现千差万别，其不典型病例的诊断相当困难 因此，只有对上述资料作综合分析，鉴别诊断才能够减少误诊，提高确诊率 结核性脑膜炎 临床表现 结脑在2～5 岁是一个发病高峰，学龄期到青春期是另一个高峰。但3个月以内的小婴儿极少发生 无典型的病程分期是不典型的结脑常见表现之一，一部分患儿一开始就表现为高热、惊厥及其他非特异症状，如呕吐、腹泻等，而脑膜刺激症状缺失，使人疑及其他急性感染；而另一部分则长期表现为呕吐、便秘、头痛、精神萎靡及电解质紊乱，容易误诊为消化系统疾病 年龄越小临床表现越不典型，病情越急，极易误诊为细菌性或病毒性感染 结核性脑膜炎 临床表现 结脑早期出现颅神经损害或其他局灶体征者多见，晚期多有脑积水 有家庭结核接触史者占40%～50%，约80% 以上无明显的卡介苗接种证据，这些病史对诊断有一定参考价值 半数以上有肺内结核感染，尤其是粟粒性肺结核，在婴幼儿更为常见，要对可疑者作眼底检查，约14% 患儿可发现眼底脉络膜结节性改变，对诊断甚为重要 结核性脑膜炎 血液及脑脊液常规检查 血沉及CRP 可以增加，但无特异性。婴幼儿危重表现者白细胞可以中度升高，也可以中性粒细胞比例偏高 不典型的脑脊液以细胞的改变最让人迷惑。外观透明或微混者多。细胞数只有10～20×106/ L 的病人并不少见，而5% 患儿大于1000×106/ L；部分患儿早期中性粒细胞可大于淋巴细胞。葡萄糖及氯化物降低对诊断有重要意义。一般说来蛋白质浓度比其他感染高，多在1～3 g/ L，特别是有梗阻性脑积水时，脑脊液黄色而粘稠，蛋白质可达10～50 g/ L。但微量蛋白也不能否定诊断 结核性脑膜炎 病原学检查 PPD试验阳性者支持诊断，但阳性率低于50%，部分患儿，尤其是重症及晚期患儿常为阴性 最有力的诊断依据是脑脊液涂片找到抗酸杆菌，但阳性率仅20%～40%，留膜找菌可达50%左右。也可用荧光染色法或玻片集菌法来提高阳性率 痰液及胃液找结核杆菌对诊断也有极大的帮助 用PCR 方法检测结核杆菌理论上非常准确，但实际常受假阳性的困扰。用ELLSA 方法测定脑脊液中抗体的方法很多，其中以PPD-IgM 的意义较大 结核性脑膜炎 病原学检查 脑脊液中抗脂肪阿拉伯酸甘露聚糖（它是分枝杆菌细胞壁的一种成分）抗体（LAM-IgM）有较高的特异性，可以作为一种诊断辅助手段 结脑的脑脊液中IgG 比化脑及病脑明显升高，可以作为诊断的参考。至于一些酶学的检查，其实用价值有待进一步评估 对于病程长而以颅内压显著升高的患儿，一定要作脑脊液墨汁染色或乳胶凝集试验，以除外新型隐球菌脑膜炎 结核性脑膜炎 影像学检查 肺部X 线检查：活动性结核病灶和原发综合征、胸内淋巴结核、浸润性肺结核，特别是干酪性肺炎及粟粒性肺结核对诊断具有极大的价值 结核性脑膜炎 影